淮安市醫(yī)?；鸨O(jiān)管典型案例通報
（2021年第四批）
案例1：淮安市淮安區(qū)車橋鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?/span>
經查，2020年1月至2021年6月，淮安市淮安區(qū)車橋鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院存在重復收費、多記費用、不合理診療收費、“掛床”住院及超醫(yī)保限制范圍使用藥品等違規(guī)問題，涉及違規(guī)費用1202685.84元。醫(yī)保部門依據《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十八條、《淮安市醫(yī)療保障信用管理試行辦法》第十條規(guī)定，作出如下處理：（1）暫停該院康復科醫(yī)保服務九個月；（2）追回重復收費、超標準收費、多記次數收費、不合理診療收費和“掛床”住院涉及的醫(yī)?；鸷歪t(yī)療救助資金546252.82元，并處二倍罰款；追回超限制范圍使用藥品支付的醫(yī)保基金656433.02元，并處一倍罰款，總計2951624.5元；（3）將該院列為醫(yī)保嚴重失信單位；（4）約談該院主要負責人，責令迅速整改存在問題；（5）移送區(qū)紀委監(jiān)委和區(qū)衛(wèi)健委處理。
案例2：漣水縣瑞慈醫(yī)院虛構醫(yī)藥服務等騙取醫(yī)?；鸢?/span>
經查，2020年1月至2021年6月，漣水縣瑞慈醫(yī)院存在虛構醫(yī)藥服務、重復收費、超標準收費、分解收費等違規(guī)問題，涉及違規(guī)費用38.24萬元。醫(yī)保部門依據《江蘇省社會保險基金監(jiān)督條例》第五十七條、《淮安市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)藥服務協(xié)議》第九條、第四十四條規(guī)定，作出如下處理：（1）追回違規(guī)費用38.24萬元，并處行政處罰45.62萬元，共計83.86萬元；（2）約談該院負責人，責令整改，規(guī)范醫(yī)療服務行為，杜絕此類情況的發(fā)生。
案例3：淮安曙光醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?/span>
經查，2020年，淮安曙光醫(yī)院存在違規(guī)降低標準收治特困供養(yǎng)人員住院，共計27人次，涉及違規(guī)醫(yī)?；?3381.07元，違規(guī)醫(yī)療救助資金30529.35元，合計113910.42元。
醫(yī)保部門依據《淮安市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)藥服務協(xié)議》第四十二條規(guī)定，作出如下處理：（1）追回違規(guī)醫(yī)?；?3381.07元，追回違規(guī)醫(yī)療救助資金30529.35元，共計113910.42元；（2）責成該院嚴格執(zhí)行醫(yī)保管理制度，立即整改存在的問題。
案例4：淮安市洪澤區(qū)中醫(yī)院不合理收治、檢查、用藥、治療、收費案
經查，2021年2月，淮安市洪澤區(qū)中醫(yī)院存在不合理收治、不合理檢查、不合理用藥、不合理治療、不合理收費等違規(guī)問題，涉及違規(guī)費用55927.56元。醫(yī)保部門依據《淮安市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)藥服務協(xié)議》第四十二條規(guī)定，作出如下處理：（1）拒付違規(guī)費用55927.56元，并處二倍扣款111855.12元，共計167782.68元；（2）責令立即整改違約行為。
案例5：淮安市洪澤區(qū)人民醫(yī)院不合理檢查、用藥、收費案
經查，2021年2月，淮安市洪澤區(qū)人民醫(yī)院存在不合理檢查、不合理用藥、不合理收費等違規(guī)問題，涉及違規(guī)費用12227.37元。
醫(yī)保部門依據《淮安市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)藥服務協(xié)議》第四十二條規(guī)定，作出如下處理：（1）拒付違規(guī)費用12227.37元，并處二倍扣款24454.74元，共計36682.11元；（2）責令立即整改違約行為。
案例6：淮安經濟技術開發(fā)區(qū)李某某綜合門診部違規(guī)收費案
經查，2021年8月，淮安經濟技術開發(fā)區(qū)李某某綜合門診部將部分藥品對照成“血常規(guī)”和“中藥處方”項目收費，且未按相關規(guī)定執(zhí)行收費標準，涉及違規(guī)醫(yī)?；?347.5元。
醫(yī)保部門依據《2021年度淮安市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)藥服務協(xié)議》第四十三條規(guī)定，作出如下處理：（1）暫停醫(yī)保服務協(xié)議一個月；（2）追回違規(guī)醫(yī)?；?347.5元，并處二倍扣款16695元，共計25042.5元。
案例7：盱眙汪福洲診所銷售處方藥與結算不符等案
經查，2021年9月，盱眙汪福洲診所存在銷售處方藥品種與實際結算不符，無處方藥、非處方藥標識，無藥品價格公示欄，無醫(yī)保管理制度、醫(yī)保費用內控制度，未公開醫(yī)保監(jiān)督舉報電話等違規(guī)行為，涉及違規(guī)費用60元。
醫(yī)保部門根據《淮安市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)藥服務協(xié)議》第四十二、四十三條規(guī)定，作出如下處理：（1）暫停醫(yī)保服務協(xié)議一個月；（2）拒付違規(guī)費用60元，并處二倍扣款120元，共計180元；（3）約談診所負責人，責令立即整改違規(guī)行為。
案例8：盱眙縣盱城街道衛(wèi)生院五墩衛(wèi)生室銷售處方藥與結算不符案
經查，2021年5月，盱眙縣盱城街道衛(wèi)生院五墩衛(wèi)生室存在銷售處方藥品種與實際結算不符違規(guī)行為，涉及違規(guī)費用140元。
醫(yī)保部門根據《淮安市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)藥服務協(xié)議》第四十三條規(guī)定，作出如下處理：（1）暫停醫(yī)保服務協(xié)議一個月；（2）拒付違規(guī)費用140元，并處二倍扣款280元，共計420元；（3）責令立即整改違規(guī)行為。
二、關于定點零售藥店的典型案例（5例）
案例1：漣水縣康欣藥房違規(guī)擺放食品，藥品定價與醫(yī)保售價不符案
經查，2021年7月，漣水縣康欣藥房在店內柜面違規(guī)擺放食品，藥品定價與醫(yī)保售價不一致，且未在規(guī)定時限予以整改。
醫(yī)保部門依據《淮安市基本醫(yī)療保險定點零售藥店醫(yī)藥服務協(xié)議（A）》第三十條規(guī)定，作出如下處理：解除醫(yī)保服務協(xié)議。
案例2：金湖金普醫(yī)藥連鎖有限公司人民路藥房違規(guī)刷醫(yī)保卡案
經查，2020年4月至12月，金湖金普醫(yī)藥連鎖有限公司人民路藥房存在刷醫(yī)?？ㄤN售并結算不在醫(yī)保支付范圍內藥品的違規(guī)問題，涉及違規(guī)費用21425元。
醫(yī)保部門依據《淮安市基本醫(yī)療保險定點零售藥店醫(yī)藥服務協(xié)議》第二十九條、《淮安市醫(yī)療保障信用管理試行辦法》第十條規(guī)定，作出如下處理：（1）暫停醫(yī)保服務協(xié)議一個月；（2）拒付違規(guī)費用21425元，并處三倍扣款64275元，共計85700元；（3）納入一般失信公示。
案例3：淮安廣濟醫(yī)藥連鎖有限公司和達雅苑店疫情防控期間違規(guī)銷售“四類藥品”并使用醫(yī)保基金結算案
經查，2021年8月,淮安廣濟醫(yī)藥連鎖有限公司和達雅苑店存在違規(guī)營業(yè)，擾亂疫情防控秩序情況，多次使用醫(yī)?；鸾Y算支付“退熱、止咳、抗病毒、抗生素”四類藥品，涉及違規(guī)費用930元。
醫(yī)保部門依據《淮安市基本醫(yī)療保險定點零售藥店醫(yī)藥服務協(xié)議》第二十八條規(guī)定作出如下處理：（1）暫停醫(yī)保服務協(xié)議一個月；（2）扣除違規(guī)費用930元。
案例4：淮安古淮大藥房有限公司恒大名都店違規(guī)銷售處方藥案
經查，2021年8月,淮安古淮大藥房有限公司恒大名都店執(zhí)業(yè)藥師證件過期，無處方銷售處方藥，并使用醫(yī)?；鸾Y算支付醫(yī)藥費用，涉及違規(guī)費用319.4元。
醫(yī)保部門依據《淮安市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)藥服務協(xié)議》第二十九條規(guī)定作出如下處理：（1）暫停醫(yī)保服務協(xié)議一個月；（2）扣除違規(guī)費用319.4元。
案例5：盱眙泰山堂藥房無處方銷售處方藥等案
經查，2021年9月，盱眙泰山堂藥房存在無處方銷售處方藥、在服務場所擺放食品、未按規(guī)定懸掛醫(yī)保定點零售藥店標識、無代購人信息登記備案等違規(guī)行為。醫(yī)保部門根據《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》及《淮安市基本醫(yī)療保險定點零售藥店醫(yī)藥服務協(xié)議》第二十八、二十九條規(guī)定，作出如下處理：（1）暫停醫(yī)保服務協(xié)議一個月；（2）責令立即整改違規(guī)行為；（3）案件處理結果抄送市場監(jiān)督部門。
三、關于參保人的典型案例（2例）
案例1：淮陰區(qū)參保人李某冒名就醫(yī)騙取醫(yī)?；鸢?/span>
經查，2020年6月至9月，淮陰區(qū)李某未參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，冒用其姐姐名義住院報銷，違規(guī)報銷醫(yī)保費用60747.33元。
醫(yī)保部門依據《中華人民共和國社會保險法》第八十八條，作出如下處理：（1）責令將騙取的醫(yī)?；?0747.33元退還醫(yī)保賬戶；（2）移交區(qū)公安機關處理。
案例2：淮陰區(qū)參保人杜某隱瞞外傷事實騙取醫(yī)?；鸢?/span>
經查，2021年4月，淮陰區(qū)杜某在工地干活時不慎從高處摔落，工地老板賠償了醫(yī)療費用。杜某隱瞞事實，謊稱騎電動車不慎摔傷，騙取醫(yī)?；?9971.64元。
醫(yī)保部門依據《中華人民共和國社會保險法》第八十八條，作出如下處理：（1）責令將騙取的醫(yī)?；?9971.64元退還醫(yī)保賬戶；（2）移交區(qū)公安機關處理。
盱眙老妹微信自媒體主要從事：品牌推廣?、活動策劃?、微信平臺營銷代運營?、免費發(fā)布公益便民信息、企業(yè)招聘?、商標注冊、征婚交友、公益救助、維權爆料等服務。歡迎廣大網友積極參與。
免責聲明：盱眙老妹微信平臺是面向普通網友的信息發(fā)布平臺，目的是為傳遞更多信息，網友發(fā)布爆料不代表本網贊同其觀點和對其真實性負責。如因作品內容、版權和其它問題，請聯系小編刪除。
