航天型號發(fā)射失敗的內(nèi)在邏輯——— 偶然中有必然，必然中有邏輯

航天工程是當今世界最具挑戰(zhàn)性的高科技領(lǐng)域之一，具有探索性、先進性、 高風險等突出特點，追求 “高質(zhì)量、高可靠” 和 “一次成功、次次成功” 是航天人不懈努力奮斗的目標。但航天型號發(fā)射從來都不是一帆風順的，其中不乏因發(fā)射失利導(dǎo)致人員傷亡的重大事故。通過對國外航空航天重大事故案例的分析，從技術(shù)與產(chǎn)品邏輯、系統(tǒng)工程邏輯和人文邏輯 3 個維度，揭示了導(dǎo)致航天型號發(fā)射失敗的成因和內(nèi)在規(guī)律，以供航天型號研制和管理人員參考借鑒。

分析失敗的案例， 發(fā)現(xiàn)絕大部分航天型號發(fā)射失敗都是由技術(shù)或產(chǎn)品原因?qū)е碌模?技術(shù)未吃透、 設(shè)計和工藝固有缺陷、 產(chǎn)品質(zhì)量缺陷等往往是導(dǎo)致航天型號發(fā)射失敗的直接原因。技術(shù)與產(chǎn)品邏輯， 主要是技術(shù)與產(chǎn)品問題導(dǎo)致失敗的內(nèi)在規(guī)律和主要成因。

邏輯 1 ：設(shè)計和工藝的固有缺陷遲早會成為重大事故的根源。

1960 年 10 月 24 日， 前蘇聯(lián)導(dǎo)彈在發(fā)射臺爆炸， 其直接原因是技術(shù)隱患引發(fā)災(zāi)難。當時， 溫杰林元帥按下導(dǎo)彈發(fā)射按鈕后， 導(dǎo)彈未發(fā)射出去。地面斷電后， 元帥帶領(lǐng)專家和工程人員集體到發(fā)射臺進行檢測， 但由于差錯， 此時彈上并未真正斷電，時序仍在執(zhí)行， 導(dǎo)致導(dǎo)彈二級點火， 引發(fā)爆炸， 釀成空前災(zāi)難。

2015 年 6 月 28 日， 獵鷹九號火箭執(zhí)行龍飛船貨運發(fā)射任務(wù)， 火箭起飛 147 秒后發(fā)生劇烈爆炸。經(jīng)查， 事故原因是太空探索技術(shù)公司 （SpaceX） 在設(shè)計火箭二子級液氧貯箱中的復(fù)合材料纏繞壓力容器支架時， 未選擇航空航天級部件， 只選擇了工業(yè)級部件， 也未對部件進行適當?shù)慕：统浞值妮d荷測試， 發(fā)射時支架失效， 引起氦氣泄漏， 導(dǎo)致液氧貯箱因壓力過大而破裂， 引發(fā)爆炸。

邏輯 2 ：好的愿望往往事與愿違， 本意為消除某些故障模式而采取冗余設(shè)計措施， 但實際上引入了新的成敗型單點故障模式。

2016 年 9 月 1 日， SpaceX 公司在卡納維拉爾角空軍基地對獵鷹九號火箭進行整箭地面靜態(tài)點火試驗， 火箭在加注過程中出現(xiàn)意外， 從火箭二子級起火爆炸， 造成星箭俱毀。經(jīng)調(diào)查， 事故原因是SpaceX 公司改變了液氧貯箱內(nèi)增壓氦氣瓶的充氣流程， 采用了溫度更低的氦氣。氦氣瓶為復(fù)合材料纏繞壓力容器， 內(nèi)膽材料為鋁， 外層包裹碳纖維復(fù)合材料， 浸泡在零下 207℃的超低溫液氧中。事故中采用的氦氣充氣流程會使超低溫液氧滲入碳纖維復(fù)合材料層與內(nèi)膽之間并固化， 引起碳纖維層與氧氣發(fā)生反應(yīng)， 導(dǎo)致氦氣瓶破裂爆炸。事故后，SpaceX 公司將氦氣瓶充氣流程恢復(fù)至以往的技術(shù)狀態(tài)， 提高氦氣溫度， 并計劃改進氣瓶設(shè)計防止液氧滲入。

2018 年 10 月 、 2019 年 3 月 2 架 波 音737-MAX8 客機先后墜毀， 300 余人遇難。經(jīng)查，該型飛機繼承了波音 737 的老平臺， 加裝推力更大的發(fā)動機， 改變了飛機平臺氣動布局， 存在飛行中容易失速的固有缺陷。波音通過委托軟件供應(yīng)商設(shè)計預(yù)防失速的“機動特性增強系統(tǒng)” （MCAS） 來彌補總體缺陷， 但新增的 MCAS 系統(tǒng)卻埋下了可靠性與安全性的嚴重缺陷， 雖然采取了安裝 3 個迎角傳感器的硬件冗余， 但 MCAS 系統(tǒng)卻只采用單一迎角傳感器識別失速并進行自動強制控制， 對 3個迎角傳感器既不進行交叉檢驗， 也不進行冗余表決， 也不告知飛行員進行干預(yù)處理， 結(jié)果單一迎角傳感器的錯誤數(shù)據(jù)導(dǎo)致 MCAS 系統(tǒng)自動啟動按壓機頭的調(diào)姿動作， 同一故障先后造成 2 起空難， 導(dǎo)致 346 人喪生 。

邏輯 3 ：所謂 “合格” 產(chǎn)品， 也可能是殘次品， 我們被 “合格” 的檢測、 測試數(shù)據(jù)欺騙了。

2014 年 10 月 28 日， 美國安塔瑞斯火箭發(fā)射飛船執(zhí)行第 3 次“商業(yè)補給服務(wù)”， 發(fā)射前發(fā)射團隊完成了一系列火箭和地面系統(tǒng)的檢查， 都得到了“合格” 的結(jié)果。火箭發(fā)射升空后， 運載火箭尾端出現(xiàn)煙霧和火焰， 僅數(shù)秒后發(fā)生爆炸。經(jīng)查， 主要原因是一臺一級發(fā)動機在點火 15 秒后失效， 最終導(dǎo)致發(fā)射任務(wù)失敗。我國運載火箭發(fā)射失敗的案例中， 也不乏因所謂“合格” 的液體火箭發(fā)動機導(dǎo)致的失敗。我們看到的“合格”， 只是基于現(xiàn)有的檢測參數(shù)所呈現(xiàn)的“合格”， 對于復(fù)雜的系統(tǒng)、 產(chǎn)品，現(xiàn)有的檢測參數(shù)， 并不能完全代表系統(tǒng)或產(chǎn)品內(nèi)在質(zhì)量的合格。

德國著名心理學(xué)教授、 認知行為領(lǐng)域的權(quán)威—— — 迪特里希·德爾納在 《失敗的邏輯》 一書中提到：（1） 現(xiàn)代世界由無數(shù)相互聯(lián)系的子系統(tǒng)組成， 我們必須從這些相互聯(lián)系的角度去思考問題；（2） 失敗的原因往往是只關(guān)注一項工作， 而忽視協(xié)調(diào)性考慮；（3） 假定具備所有的智能、 經(jīng)驗和信息條件， 我們?nèi)匀粫稿e誤， 有時甚至引起災(zāi)難性后果， 問題的答案不在于疏忽或粗心， 而源于所謂的“失敗的邏輯”：我們思維模式中的某些傾向，諸如一次只做一件事， 單一的因果關(guān)系， 線性思維等， 這些都適用于過去的簡單世界， 而當今世界，一切事物都是關(guān)聯(lián)的， 我們不能一次只做一件事情， 因為每件事都有多重結(jié)果， 我們不能立足于孤立的因果模式考慮問題， 因為所有的情況都有副作用和長遠影響；（4） 在未了解一個復(fù)雜系統(tǒng)中所有連鎖因素之前就采取行動， 即使我們懷著善良的意愿， 也難免鑄成大錯 。總之， 片面的、孤立的、 割裂的思維邏輯一定是失敗的重要原因， 樹立系統(tǒng)工程的思維邏輯， 運用系統(tǒng)工程方法是實現(xiàn)成功的法寶。本文分析的系統(tǒng)工程邏輯， 主要是有違系統(tǒng)工程理念原則的主要成因和內(nèi)在規(guī)律， 主要表現(xiàn)在工程管理和組織管理上。

邏輯 4 ：把一個大系統(tǒng)當作是若干不相關(guān)的獨立系統(tǒng)， 雖然簡化了認知范圍和工作程序， 但必然忽視系統(tǒng)與系統(tǒng)之間的相互作用及相互影響， 從而失敗是遲早的事。

2015 年 11 月 4 日， 美國超級斯屆比運載火箭首飛發(fā)射約 1 分鐘后解體爆炸。該次首飛任務(wù)原計劃于 2013 年 10 月發(fā)射， 但由于技術(shù)問題連續(xù)多次推遲發(fā)射 （2014 年 11 月、 2015 年 1 月、 2015 年10 月、 2015 年 11 月）。首飛失利后， 綜合分析超級斯屆比運載火箭的總體設(shè)計方案， 火箭采用了簡化的控制系統(tǒng)， 飛行全程采用自旋方式保持箭體穩(wěn)定， 在大氣層內(nèi)無制導(dǎo)。該種簡化降低了系統(tǒng)的抗干擾能力， 火箭升空后由于外界環(huán)境出現(xiàn)大的擾動， 導(dǎo)致火箭姿態(tài)失穩(wěn)， 解體爆炸。

對于復(fù)雜系統(tǒng)， 局部的狀態(tài)改變， 也可能引起系統(tǒng)工作平臺本質(zhì)的變化， 需要將整個系統(tǒng)作為整體去分析和驗證， 充分認識系統(tǒng)的整體性， 避免出現(xiàn)“只見樹木， 不見森林” 的謬誤。

邏輯 5 ：試圖對一個復(fù)雜系統(tǒng)通過簡化條件、簡化邊界的措施來處理復(fù)雜問題， 終究會失敗。

1982 年 9 月 10 日， 歐空局阿里安運載火箭在庫魯發(fā)射場發(fā)射歐洲海洋通信衛(wèi)星， 火箭起飛 561秒后， 三級發(fā)動機渦輪轉(zhuǎn)速下降直至停轉(zhuǎn)， 發(fā)動機提前 30 秒關(guān)機， 導(dǎo)致星箭墜毀。經(jīng)調(diào)查， 事故原因是齒輪箱的齒輪間隙變小， 齒輪潤滑不良， 使得渦輪泵轉(zhuǎn)速下降， 進而引發(fā)發(fā)動機提前關(guān)機。調(diào)查發(fā)現(xiàn)， 三級發(fā)動機的渦輪泵在驗收試驗中， 有 2 次試驗未進行預(yù)潤滑， 原因是歐洲推進劑公司的發(fā)動機試驗設(shè)備不符合標準， 可能造成潤滑劑在齒輪中粘接， 影響發(fā)動機啟動。總裝前， 主管部門決定驗收試驗不做預(yù)潤滑， 進而導(dǎo)致發(fā)射過程的齒輪摩擦變大， 渦輪泵轉(zhuǎn)速下降， 三級發(fā)動機提前關(guān)機。

邏輯 6 ：工作流程中的成敗型單點， 比產(chǎn)品中的單點故障模式發(fā)生的可能性更大， 如果一項關(guān)鍵操作、 關(guān)鍵測試等僅僅由一個人、 一個環(huán)節(jié)來保證， 一旦突破， 后果將是全局性的災(zāi)難。

1990 年 2 月 22 日， 歐空局阿里安運載火箭發(fā)射超鳥衛(wèi)星， 火箭起飛 101 秒后發(fā)生爆炸。經(jīng)調(diào)查， 事故原因是工作人員擦拭冷卻管道內(nèi)部時疏忽大意， 將一塊碎布誤留在一級發(fā)動機供液管內(nèi)， 在后續(xù)的測試和檢查中均未發(fā)現(xiàn)該問題。火箭發(fā)射升空后， 碎布堵住了供液閥門， 使液流不能到達一級發(fā)動機， 導(dǎo)致火箭爆炸。

2009 年 2 月 24 日， 美國“金牛座” 運載火箭發(fā)射軌道碳觀測衛(wèi)星， 發(fā)射失敗；2011 年 3 月 4日， 該型火箭發(fā)射地球觀測衛(wèi)星， 發(fā)射失敗。經(jīng)查， 2 次失敗均是由于整流罩未按預(yù)定要求打開、脫落， 火箭太重， 導(dǎo)致衛(wèi)星墜落， 原因是整流罩鋁制配件強度不達標。經(jīng)調(diào)查， 該型火箭整流罩鋁制配件為某供應(yīng)商生產(chǎn)， 該供應(yīng)商多年造假， 提供不合格配件， 偽造數(shù)千份文件， 但美國航空航天局（NASA）、 美國國防部 （DoD） 等數(shù)百名客戶一直未對該鋁件進行獨立測試， 輕信供應(yīng)商檢測結(jié)果，想當然地認為鋁材符合強度要求， 直至引發(fā)了 2 起發(fā)射失敗。

航天型號發(fā)射失敗中， 直接原因往往是導(dǎo)致某單一型號失敗的偶然因素， 而被忽視的根本原因，卻是導(dǎo)致失敗的必然因素。而根本原因是組織問題， 組織問題的根本原因是人的問題， 人的問題的主要 （根本） 原因是管理者的問題。人文邏輯， 主要是目的、 目標、 理念、 文化、 人的行為導(dǎo)致失敗的成因和內(nèi)在規(guī)律， 主要表現(xiàn)在不同組織層面和不同類型人員層面。

邏輯 7 ：違規(guī)操作的代價慘痛， 集體違規(guī)一定是管理者負主要責任。

1960 年 10 月 24 日， 前蘇聯(lián)火箭在發(fā)射臺爆炸， 根本原因是政治掛帥違規(guī)冒險。其背景是赫魯曉夫給涅杰林元帥下達發(fā)射任務(wù)時說：“當我赴美國談判， 我的腳踏上美利堅合眾國的土地時， 你要給我放一枚導(dǎo)彈， 嚇唬嚇唬美國人”。當赫魯曉夫一行到達美國時， 涅杰林元帥旋即按下導(dǎo)彈發(fā)射按鈕， 但是導(dǎo)彈未發(fā)射出去， 迫于形勢壓力， 在違背安全條例規(guī)定、 燃料未泄出的情況下， 元帥帶領(lǐng)火箭專家和工程人員百余人集體到發(fā)射臺進行檢查和整修， 發(fā)動機爆炸釀成空前災(zāi)難。

邏輯 8 ：不基于事實的官僚主義決策， 一定是冒險決策， 冒險遲早會付出代價。

1986 年 1 月 28 日， 挑戰(zhàn)者號航天飛機發(fā)射升空后， 因其右側(cè)固體火箭助推器 （SRB） 的 O 型環(huán)密封圈失效， 發(fā)射后 73 秒解體， 機上 7 名宇航員全部遇難。這是典型的單點失效導(dǎo)致的重大災(zāi)難，但其根本原因卻是 NASA 的官僚主義、 “安全文化” 缺失、 安全與可靠性評估粗糙且不切實際。經(jīng)查， 發(fā)射前技術(shù)人員發(fā)現(xiàn)， 發(fā)射前一天夜里的低溫， 幾乎肯定把 SRB 的溫度降到華氏 40 度的警戒溫度以下， 并明確提出低溫會導(dǎo)致 O 型環(huán)的橡膠材料失去彈性這一隱患。但 NASA 管理層否決了 O型環(huán)在低溫下的功能隱患， 也未采納羅克韋爾圖珍公司提出的大量冰雪堆積在發(fā)射臺上會威脅到發(fā)射的意見， 最終導(dǎo)致航天飛機發(fā)射失利。

1987 年 3 月 26 日， 美國宇宙神 - 半人馬座運載火箭于卡納維爾角發(fā)射場發(fā)射海軍艦隊通信衛(wèi)星， 火箭起飛不到 1 分鐘， 發(fā)射臺上空出現(xiàn)電火花擊打火箭現(xiàn)象， 火箭受到 4 次閃擊， 引起電壓浪涌， 感應(yīng)了火箭制導(dǎo)控制計算機， 啟動了火箭旋轉(zhuǎn)發(fā)動機， 使火箭從垂直方向變?yōu)樗椒较颍?其后火箭啟動自毀程序 。經(jīng)調(diào)查， 發(fā)射前發(fā)射場周圍氣象狀況不好， 下了一場大雨， 發(fā)射推遲 14 分鐘，發(fā)射臺儀器測量數(shù)據(jù)表明大氣層的電勢已經(jīng)超過發(fā)射閃電標準線的 4～8 倍， 當時的云厚度和溫度也超出發(fā)射標準線， 管理人員收到了氣象報告， 但并未引起足夠的重視， 仍作出了發(fā)射的決定， 致使火箭遭到雷擊， 發(fā)射失敗。

邏輯 9 ：重大事故前， 會有蛛絲馬跡的征兆，但種種原因， 錯過了避免重大事故的機會。

1993 年 8 月 2 日， 美國大力神四運載火箭在范登堡空軍基地發(fā)射軍事衛(wèi)星， 火箭起飛約 101 秒爆炸。經(jīng)查， 事故原因是助推器的一臺固體發(fā)動機被燒穿。事后調(diào)查發(fā)現(xiàn)， 聯(lián)合公司在進行發(fā)動機鍛件生產(chǎn)時， 曾發(fā)現(xiàn)過鍛件間連接處有裂縫， 并進行了修復(fù)， 但未對發(fā)動機殼體進行嚴格的處理， 進而造成在發(fā)射時發(fā)動機鍛件壁部被燒穿， 從而導(dǎo)致發(fā)射失敗。

從波音 737-MAX8 獅航、 埃航 2 次事故來看，在事故發(fā)生前已經(jīng)出現(xiàn)各種先兆， 但是沒有得到應(yīng)有的重視， 最終釀成慘劇。較之多次飛行的航空飛行器， 航天裝備子樣更少， 在生產(chǎn)、 測試、 使用中出現(xiàn)的各種癥候跡象就更加“珍貴”， 必須引起高度重視， 進行系統(tǒng)、 徹底的分析。海恩法則、 墨菲定律的含義不能只停留在口頭上， 需要時刻自我警示， 落實在每個工作環(huán)節(jié)中。

邏輯 10 ：僥幸的成功， 很可能是下一次失敗的前兆， 只是故障點不發(fā)生在同一部位， 但問題的性質(zhì)卻極為相似。

20 世紀 90 年代， 某產(chǎn)品在出廠測試時僥幸發(fā)現(xiàn)零位不通， 檢查發(fā)現(xiàn)是簧片受壓變形所致， 后采取措施有效解決了該問題。若該問題未被發(fā)現(xiàn)， 按當時的測試細則， 后續(xù)將再也沒有發(fā)現(xiàn)該問題的機會， 有可能導(dǎo)致重大質(zhì)量問題發(fā)生。事隔多年后，該工程發(fā)生嚴重質(zhì)量問題， 原因是某產(chǎn)品狀態(tài)錯誤所致。這 2 起問題， 雖然故障發(fā)生的部位不同、 原因不同， 但問題背后的性質(zhì)卻極為相似， 不管是簧片受壓變形， 還是產(chǎn)品狀態(tài)差錯， 都是典型的工作不細致導(dǎo)致的小產(chǎn)品可能引發(fā)的大事故。

僥幸的成功不等于型號成熟， 僥幸的成功不等于產(chǎn)品可靠， 僥幸的成功不代表故障和問題不存在。不能因為最終的成功的結(jié)果， 而抱有僥幸和姑息心理， 忽視了過程中暴露的問題和隱患。對于復(fù)雜系統(tǒng)工程， 任何僥幸和姑息的行為都會給后續(xù)工作埋下更大的隱患。

邏輯 11 ：沒有目標， 我們將一事無成。目標有積極目標， 也有消極目標。我們太希望一路順利地實現(xiàn)積極目標， 有時不愿， 或忽視抑制消極目標的出現(xiàn)。我們想要達到某種確定的狀態(tài)， 也希望某種情況不要發(fā)生， 由于我們對希望不要發(fā)生的 “某種情況” 事先并未真正認知， 導(dǎo)致 “發(fā)生的問題沒想到”。

2014 年 8 月 22 日， 聯(lián)盟號 ST-B 運載火箭發(fā)射 2 顆伽利略導(dǎo)航衛(wèi)星， 火箭一、 二子級工作正常， 約 10 分鐘后， 弗雷蓋特 MT 上面級發(fā)動機點火， 但衛(wèi)星被送入錯誤軌道。經(jīng)查， 事故原因是上面級姿控推力器的肼燃料管與低溫液氦管距離過近， 且采用鋁合金金屬夾具， 致使肼燃料管被凍結(jié)， 導(dǎo)致衛(wèi)星進入錯誤軌道。設(shè)計時， 沒有意識到肼燃料管可能會被凍結(jié)的故障模式， 因此未采取有效措施， 導(dǎo)致了問題發(fā)生。事后， 采取了絕熱夾具、 提高肼燃料管附近區(qū)域的溫度等措施有效解決了該問題。

邏輯 12 ：無知和錯誤假定。當人們錯了或由于不確定而困惑時， 最傾向于堅持自己是正確的。甚至人們寧愿偏愛自己的錯誤假定而不愿接受正確的東西， 寧愿竭盡全力斗爭而不愿放棄確屬錯誤的思想。能夠承認自身無知或錯誤假定， 是智慧的一種象征。

2018 年 10 月， 獅航波音 737-MAX8 空難發(fā)生后， 波音公司將空難責任推給了飛行員魯莽操作和地勤人員未及時更換傳感器， 未正視自身問題， 甚至隱瞞問題根源。雖然在獅航空難后， 更新了一份操作手冊， 但并未消除 MCAS 系統(tǒng)的設(shè)計缺陷，且對在航 737MAX 系列飛機通報不夠， 也未采取有效預(yù)防措施， 新版本的軟件培訓(xùn)未完全覆蓋。2019 年 3 月失事的埃賽俄比亞航空航班的飛行員就未參加過培訓(xùn)， 從而喪失了糾正問題的寶貴機會， 間接導(dǎo)致了埃塞俄比亞航空的空難發(fā)生。究其原因， 波音公司企業(yè)理念文化的衰敗是根本， 企業(yè)理念由 20 世紀 60 年代的“良心 + 匠心” 的乘客生命安全至上的理念， 轉(zhuǎn)變?yōu)椤柏斝?+ 貪心” 的利益至上的理念， 令其不能正視問題， 不能徹底解決問題。

航天產(chǎn)品質(zhì)量問題歸零過程中出現(xiàn)的很多現(xiàn)象可歸于該類：基于過去做的都是正確的， 即已預(yù)設(shè)假定正確去找故障原因；如經(jīng)過了多發(fā)飛行試驗考核， 認為設(shè)計沒問題的預(yù)設(shè)假定。操作者會說， 我們過去一直都是這么做的；管理者會說， 我早就說過要提高要求等， 都是預(yù)設(shè)自己沒有責任假定。

邏輯 13 ：自負心理作怪， 想當然地認為錯誤、失敗總是發(fā)生在別人身上， 而忽略了相互溝通、 學(xué)習與技術(shù)交底。

1990 年 3 月 14 日， 美國大力神 3 運載火箭發(fā)射國際通信衛(wèi)星， 火箭與衛(wèi)星分離失敗， 經(jīng)調(diào)查，事故原因是軟硬件人員的工作方案不一致， 大力神3 火箭以往是一次雙星， 而該次只發(fā)射一顆衛(wèi)星，傳輸分離信號的導(dǎo)線可分布在衛(wèi)星前部， 也可分布在后部， 軟件人員按照導(dǎo)線分布在衛(wèi)星前部設(shè)計了軟件， 而硬件人員將導(dǎo)線分布在衛(wèi)星后部， 并未正式書面通知軟件人員， 結(jié)果造成計算機無法執(zhí)行分離指令， 導(dǎo)致星箭分離失敗。

邏輯 14 ：忽視小錯誤終釀大錯。我們往往在這犯一個小錯誤， 又在那犯一個小錯誤， 而這些小錯誤累加了起來， 最后就會釀成嚴重的錯誤。

2003 年 2 月 1 日， 美國“哥倫比亞” 號航天飛機在著陸前解體墜毀， 7 名宇航員遇難。經(jīng)查，航天飛機起飛過程中， 外部燃料貯箱表面脫落的一塊泡沫材料擊中并損壞航天飛機左翼前緣的增強碳- 碳隔熱板。當航天飛機返回時， 經(jīng)過大氣層， 高溫空氣沖入受損的左翼破壞了內(nèi)部結(jié)構(gòu)， 導(dǎo)致了悲劇發(fā)生。事故發(fā)生早有征兆， 在 1990 年飛行數(shù)據(jù)分析時， 就發(fā)現(xiàn)了航天飛機熱防護設(shè)計存在缺陷，NASA 雖然組織了對防熱系統(tǒng)進行了改進， 但沒有從根本解決問題。哥倫比亞號發(fā)射升空后， 發(fā)射中心人員發(fā)現(xiàn)了外貯箱 3 塊保溫材料脫落， 并撞擊了航天飛機腹部防熱瓦， NASA 組織研究了這些碎片對航天飛機的損壞情況， 但存在僥幸心理， 認為防熱瓦受損對航天飛機的安全不會構(gòu)成危害， 在航天飛機 2 周的飛行中未采取任何措施。最終， 導(dǎo)致 7名宇航員遇難。

2013 年 7 月 2 日， 俄羅斯質(zhì)子號運載火箭發(fā)射格洛納斯導(dǎo)航衛(wèi)星， 起飛約 32 秒后火箭姿態(tài)失控， 墜毀在距發(fā)射臺約 2.5 公里的發(fā)射場內(nèi)， 星箭俱毀。經(jīng)調(diào)查， 事故是人為故障導(dǎo)致的， 原因是赫魯尼切夫國家航天科研生產(chǎn)中心違反了質(zhì)子號 M火箭上的角速傳感器安裝工藝， 3 個角速度傳感器安裝時顛倒了 180 度， 導(dǎo)致火箭偏航控制失穩(wěn)。

成功未可復(fù)制， 失敗或可避免。每一起航天型號發(fā)射失敗， 都有偶然的因素， 但偶然中有必然， 必然中有邏輯。只有透過現(xiàn)象看到本質(zhì)， 我們才能從失敗中找到真正的原因， 總結(jié)出內(nèi)在的規(guī)律和邏輯， 避免讓過去的失敗再次成為我們成功路上的絆腳石。

本文轉(zhuǎn)載自“質(zhì)量與可靠性”，原標題《航天型號發(fā)射失敗的內(nèi)在邏輯——— 偶然中有必然，必然中有邏輯》。

為分享前沿資訊及有價值的觀點，太空與網(wǎng)絡(luò)微信公眾號轉(zhuǎn)載此文，并經(jīng)過編輯。

支持保護知識產(chǎn)權(quán)，轉(zhuǎn)載請注明原出處及作者。

部分圖片難以找到原始出處，故文中未加以標注，如若侵犯了您的權(quán)益，請第一時間聯(lián)系我們。

充滿激情的新時代，

充滿挑戰(zhàn)的新疆域，

與踔厲奮發(fā)的引領(lǐng)者，

卓爾不群的企業(yè)家，

一起開拓，

一起體驗，

一起感悟，

共同打造更真品質(zhì)，

共同實現(xiàn)更高價值，

共同見證商業(yè)航天更大的跨越！

——《衛(wèi)星與網(wǎng)絡(luò)》，觀察，記錄，傳播，引領(lǐng)。