蘇州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法
第一章? 總? 則
第一條? 為了規(guī)范社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系，保障參保人員享受社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的合法權(quán)益，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《江蘇省社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督條例》等有關(guān)法律、法規(guī)，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。
第二條? 本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保、待遇享受、服務(wù)及其監(jiān)督管理等行為。
第三條? 本辦法所稱社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)包括職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)以及社會(huì)醫(yī)療救助。
第四條? 本市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度堅(jiān)持全覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)的方針，遵循多渠道籌資、保障水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)、權(quán)利和義務(wù)相對(duì)應(yīng)的原則，實(shí)行屬地管理，逐步推進(jìn)市級(jí)統(tǒng)籌。
第五條? 市、縣級(jí)市（區(qū)）人民政府（管委會(huì)）將社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)納入國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展規(guī)劃，加大對(duì)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的投入。
市、縣級(jí)市（區(qū)）人民政府（管委會(huì)）成立社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策咨詢委員會(huì)，由人力資源和社會(huì)保障、發(fā)展和改革、民政、財(cái)政、衛(wèi)生計(jì)生、食品藥品監(jiān)督管理、價(jià)格等部門負(fù)責(zé)人組成，對(duì)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展目標(biāo)、規(guī)劃和各項(xiàng)政策制定提出咨詢意見和建議。
第六條? 市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門負(fù)責(zé)全市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的制定、組織實(shí)施、監(jiān)督管理以及社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理工作。縣級(jí)市（區(qū)）人民政府（管委會(huì)）社會(huì)保險(xiǎn)行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。
市、縣級(jí)市（區(qū)）人民政府（管委會(huì)）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，具體承辦與社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支及使用相關(guān)的醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)，負(fù)責(zé)社會(huì)保險(xiǎn)登記、個(gè)人權(quán)益記錄、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理、醫(yī)療費(fèi)用稽核和結(jié)算等工作。
市、縣級(jí)市（區(qū)）人民政府（管委會(huì)）財(cái)政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的專戶管理，并對(duì)基金收支情況進(jìn)行監(jiān)督；審計(jì)部門依法對(duì)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督。
市、縣級(jí)市（區(qū)）人民政府（管委會(huì)）衛(wèi)生計(jì)生、食品藥品監(jiān)督管理、價(jià)格、民政、公安、教育、地稅，殘聯(lián)、總工會(huì)等部門和單位按照各自職責(zé)，做好社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。
第二章? 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)
第七條? 下列人員應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)：
（一）職工；
（二）在本市領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間的失業(yè)人員（以下簡(jiǎn)稱在領(lǐng)失業(yè)金人員）；
（三）在本市辦理就業(yè)登記的外籍人員以及香港、澳門、臺(tái)灣地區(qū)人員；
（四）一級(jí)至六級(jí)殘疾軍人（以下簡(jiǎn)稱殘疾軍人）。
無雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員和其他本市戶籍的靈活就業(yè)人員，以及其他符合規(guī)定的人員可以參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員統(tǒng)稱為參保職工。
第八條? 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金（分為個(gè)人賬戶和基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金）、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)共濟(jì)基金：
（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和在職職工共同繳納。用人單位的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，在職職工按本人繳費(fèi)工資的2%繳納。靈活就業(yè)人員的繳費(fèi)基數(shù)按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，繳費(fèi)比例為單位和在職職工繳費(fèi)比例之和。殘疾軍人參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人不繳費(fèi)，由管理單位按定額標(biāo)準(zhǔn)于每年年初一次性繳納。
（二）地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位繳費(fèi)、靈活就業(yè)人員繳費(fèi)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金劃轉(zhuǎn)和財(cái)政補(bǔ)貼組成。用人單位按照全部職工工資總額的1%按月繳納，財(cái)政全額撥款的機(jī)關(guān)事業(yè)單位不繳納；靈活就業(yè)人員由個(gè)人按照靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的1%按月繳納；社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中劃出全部職工工資總額的0.5%，按月轉(zhuǎn)入地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金；各社會(huì)保險(xiǎn)統(tǒng)籌地區(qū)（以下簡(jiǎn)稱統(tǒng)籌地區(qū)）本級(jí)財(cái)政按退休人員每人每年100元標(biāo)準(zhǔn)列入當(dāng)年財(cái)政預(yù)算，直接劃撥到地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金專戶。
（三）大額醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)共濟(jì)基金由在職職工和靈活就業(yè)人員按每人每月5元的標(biāo)準(zhǔn)繳納；退休人員個(gè)人不繳納，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按每人每年60元的標(biāo)準(zhǔn)從基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金中劃轉(zhuǎn)。
（四）在領(lǐng)失業(yè)金人員應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、大額醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)共濟(jì)基金，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從失業(yè)保險(xiǎn)基金中按月劃轉(zhuǎn)，個(gè)人不繳納。
（五）其他參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第九條? 用人單位繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的列支渠道為：企業(yè)從成本中列支，行政機(jī)關(guān)和由財(cái)政全額撥款的事業(yè)單位列入單位部門預(yù)算，其他事業(yè)單位和社會(huì)團(tuán)體按原資金渠道解決。
第十條? 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金分為個(gè)人賬戶和基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。
（一）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為參保職工建立個(gè)人賬戶，個(gè)人賬戶的計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為：
1．在職職工個(gè)人賬戶按本人繳費(fèi)工資總額的一定比例計(jì)入：不滿45周歲的職工按本人繳費(fèi)工資總額的3%計(jì)入，45周歲以上的職工按本人繳費(fèi)工資總額的4%計(jì)入。其中在職職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入個(gè)人賬戶，不足部分從用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中計(jì)入。
2．退休人員個(gè)人賬戶按年齡段定額計(jì)入。企業(yè)退休的勞動(dòng)模范個(gè)人賬戶在定額標(biāo)準(zhǔn)上另行增加，具體標(biāo)準(zhǔn)由市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門會(huì)同財(cái)政部門報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后確定。
3．殘疾軍人個(gè)人賬戶按定額計(jì)入，具體標(biāo)準(zhǔn)由市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門會(huì)同財(cái)政部門報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后確定。
（二）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于每一結(jié)算年度初為參保職工預(yù)先計(jì)入本結(jié)算年度個(gè)人賬戶金額（以下簡(jiǎn)稱個(gè)人賬戶當(dāng)年預(yù)劃金額），并于結(jié)算年度末對(duì)個(gè)人賬戶當(dāng)年預(yù)劃金額按結(jié)算年度內(nèi)實(shí)際繳費(fèi)和使用情況進(jìn)行清算，個(gè)人賬戶實(shí)際結(jié)余金額按規(guī)定計(jì)息后，結(jié)轉(zhuǎn)至下一結(jié)算年度使用（以下簡(jiǎn)稱個(gè)人賬戶往年結(jié)余）。個(gè)人賬戶當(dāng)年預(yù)劃金額在結(jié)算年度內(nèi)不作調(diào)整，參保職工跨統(tǒng)籌地區(qū)轉(zhuǎn)入的醫(yī)保個(gè)人賬戶金額，在年末清算時(shí)予以結(jié)轉(zhuǎn)使用。
（三）個(gè)人賬戶的使用范圍為：
1．個(gè)人賬戶主要用于支付符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用。個(gè)人賬戶往年結(jié)余既可以用于支付符合規(guī)定的門診費(fèi)用，也可以用于支付住院醫(yī)療費(fèi)用中的自負(fù)部分。
2．個(gè)人賬戶往年結(jié)余超過規(guī)定金額的，可以按自愿原則向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，將規(guī)定結(jié)余金額用于符合規(guī)定的健身消費(fèi)或者購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)。
3．個(gè)人賬戶往年結(jié)余金額超過6000元以上的部分，自動(dòng)直接結(jié)付在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)發(fā)生的個(gè)人自費(fèi)的準(zhǔn)字號(hào)藥品、醫(yī)療器械（耗材）和診療項(xiàng)目的費(fèi)用。
（四）已辦理長(zhǎng)期居住外地醫(yī)療手續(xù)、養(yǎng)老金實(shí)行異地社會(huì)化發(fā)放且未申請(qǐng)異地就醫(yī)結(jié)算登記和門診特定項(xiàng)目的退休人員，經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)，通過養(yǎng)老金社會(huì)化發(fā)放渠道，于每年4月一次性發(fā)放其個(gè)人賬戶當(dāng)年預(yù)劃金額和個(gè)人賬戶往年結(jié)余。
（五）用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)除計(jì)入個(gè)人賬戶以外的部分，作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金統(tǒng)籌使用?；踞t(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金用于支付參保職工符合規(guī)定的住院和門診特定項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi)用，以及特殊藥品、一般診療費(fèi)、殘疾人康復(fù)等費(fèi)用。
第十一條? 已繳納地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的參保職工發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人賬戶支付，每一結(jié)算年度個(gè)人賬戶用完后發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，在職職工累計(jì)自負(fù)600元后在3800元以內(nèi)由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按60%的比例結(jié)付，退休人員累計(jì)自負(fù)400元后在4500元以內(nèi)由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金70%的比例結(jié)付。參保職工在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、門診部、診所、衛(wèi)生所等）就醫(yī)的，在職職工地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金結(jié)付比例提高至80%，退休人員地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金結(jié)付比例提高至90%。
第十二條? 門診特定項(xiàng)目包括：在門診治療的尿毒癥透析、惡性腫瘤化療放療、器官移植后的抗排異藥物治療、重性精神?。ň穹至寻Y、重癥抑郁癥、伴有精神病癥狀的躁狂癥、雙相情感障礙癥、偏執(zhí)性精神病、分裂情感性精神障礙、癲癇所致精神障礙和精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙等）、老年性白內(nèi)障在門診行白內(nèi)障超聲乳化加人工晶體植入術(shù)、家庭病床、再生障礙性貧血以及血友病等。
以上門診特定項(xiàng)目經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)后，在結(jié)算年度內(nèi)發(fā)生的符合門診特定項(xiàng)目結(jié)付規(guī)定的費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按以下比例結(jié)付：
（一）尿毒癥透析、器官移植后抗排異藥物治療、惡性腫瘤化療放療治療期的藥品及治療費(fèi)用與住院費(fèi)用累計(jì)在40000元以內(nèi)的部分按90%的比例結(jié)付；超過40000元至200000元以內(nèi)的部分按95%的比例結(jié)付。參保職工在惡性腫瘤康復(fù)期使用腫瘤輔助藥品和中草藥飲片的費(fèi)用，在8000元限額內(nèi)按90%的比例結(jié)付。
（二）重性精神病使用治療精神病藥品時(shí)所發(fā)生的費(fèi)用，在3000元限額內(nèi)按100%的比例結(jié)付。在精神病?？漆t(yī)院住院治療不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。
（三）老年性白內(nèi)障在門診行白內(nèi)障超聲乳化加人工晶體植入術(shù)的費(fèi)用，在3800元限額內(nèi)按90%的比例結(jié)付。
（四）家庭病床的醫(yī)療費(fèi)用以180天為一結(jié)算周期，每一結(jié)算周期起付標(biāo)準(zhǔn)為400元，超過起付標(biāo)準(zhǔn)累計(jì)在4000元限額內(nèi)按90%的比例結(jié)付。
（五）再生障礙性貧血使用專科藥品的費(fèi)用，在8000元限額內(nèi)按90%的比例結(jié)付。
（六）血友病使用?？扑幤返馁M(fèi)用，在60000元限額內(nèi)按90%的比例結(jié)付。
門診特定項(xiàng)目管理辦法由市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門另行制定。
第十三條? 參保職工在結(jié)算年度內(nèi)發(fā)生的符合規(guī)定的住院費(fèi)用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額200000元以內(nèi)的部分，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和參保職工按比例結(jié)付：
（一）住院起付標(biāo)準(zhǔn)按不同等級(jí)醫(yī)院確定：市級(jí)以上醫(yī)院首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為在職職工800元，退休人員600元；縣（區(qū)）級(jí)醫(yī)院、?？漆t(yī)院首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為在職職工600元，退休人員400元；鄉(xiāng)鎮(zhèn)等基層醫(yī)院首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為在職職工300元，退休人員200元。當(dāng)年第二次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為該院首次起付標(biāo)準(zhǔn)的50%；當(dāng)年第三次以上住院的起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為100元。職工連續(xù)住院超過180天的，每180天作一次住院結(jié)算，超過180天的部分按再次住院處理。起付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用由參保職工個(gè)人自負(fù)。
（二）參保職工住院費(fèi)用超過起付標(biāo)準(zhǔn)，在最高支付限額以內(nèi)的費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金與個(gè)人按結(jié)算年度累計(jì)分段結(jié)付。其中40000元以內(nèi)的部分，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按在職職工90%、退休人員95%的比例結(jié)付；超過40000元至200000元以內(nèi)的部分，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按95%的比例結(jié)付。
第十四條? 參保職工在結(jié)算年度內(nèi)符合規(guī)定的住院和門診特定項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用，累計(jì)超過200000元以上的部分，由大額醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)共濟(jì)基金結(jié)付95%，個(gè)人自負(fù)5%。
第十五條? 在領(lǐng)失業(yè)金人員、靈活就業(yè)人員的各項(xiàng)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇按照在職職工標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
第十六條? 殘疾軍人個(gè)人賬戶用完后發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金結(jié)付90%，個(gè)人自負(fù)10%。
殘疾軍人發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按95%的比例結(jié)付，個(gè)人自負(fù)5%。
殘疾軍人因舊傷復(fù)發(fā)而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按工傷保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定結(jié)付。
第十七條? 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)算年度為每年4月1日至次年3月31日。
第十八條? 參保職工享受醫(yī)療保險(xiǎn)退休待遇，應(yīng)當(dāng)同時(shí)符合下列條件：
（一）按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或者退休金；
（二）職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)最低繳費(fèi)年限：男性滿25年、女性滿20年；
（三）在本市行政區(qū)域醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限應(yīng)當(dāng)滿10年，經(jīng)縣級(jí)以上黨委組織部門或者社會(huì)保險(xiǎn)行政部門批準(zhǔn)調(diào)動(dòng)至蘇州市的人員、按照國(guó)家安置政策規(guī)定由蘇州市接收并安置的轉(zhuǎn)業(yè)軍官、符合規(guī)定引進(jìn)的高層次和高技能人才以及市人民政府確定的其他人員除外。
符合前款規(guī)定的人員，自社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)退休待遇核定手續(xù)后次月起，享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)退休待遇；繳費(fèi)年限不符合前款規(guī)定的人員在辦理退休手續(xù)時(shí)，按規(guī)定一次性補(bǔ)足，補(bǔ)繳金額為規(guī)定基數(shù)的6%乘以不足繳費(fèi)年限。補(bǔ)繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部進(jìn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金；不符合享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)退休待遇的，終止職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系。
在全面實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度之前參加工作的參保職工，其基本養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)年限可計(jì)算為職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的視同繳費(fèi)年限；在全面實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度之后的醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限僅指醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限。納入職工養(yǎng)老保險(xiǎn)的被征地農(nóng)民按規(guī)定換算的職工養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)年限，可全部計(jì)算為職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)視同繳費(fèi)年限。
第十九條? 用人單位和參保職工當(dāng)月按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，次月起享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；中斷繳納或未按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，次月起凍結(jié)個(gè)人賬戶，并依法暫停其職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第三章? 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)
第二十條? 下列人員可以參加本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)：
（一）男性年滿60周歲、女性年滿50周歲，未享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和異地退休金（或者養(yǎng)老保險(xiǎn)金）待遇的本市戶籍居民（以下簡(jiǎn)稱老年居民）。
（二）養(yǎng)老年齡段被征地農(nóng)民和勞動(dòng)年齡段被征地農(nóng)民中的大齡人員。
（三）在勞動(dòng)年齡范圍內(nèi)未參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的本市戶籍失業(yè)人員（以下簡(jiǎn)稱失業(yè)人員）。
（四）在本市托兒所、幼兒園、小學(xué)、初中、高中、中專、特殊學(xué)校、技校與職校（不含大專段）就讀的學(xué)生、兒童。其中非本市戶籍人員的子女首次參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，應(yīng)當(dāng)符合市人民政府相關(guān)規(guī)定。
（五）具有本市戶籍，年齡在18周歲以下的不在校少年兒童和嬰幼兒，以及父母為本市戶籍，在外地學(xué)校就讀的中小學(xué)生。
（六）在本市各類高等院校中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本科學(xué)生和非在職研究生、高職高專學(xué)生、技校與職校的大專段學(xué)生，以及在外地大學(xué)就讀的本市戶籍人員子女（以下簡(jiǎn)稱大學(xué)生）。
（七）符合規(guī)定的其他人員。
參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員統(tǒng)稱為參保居民，其中（一）至（三）項(xiàng)合稱非就業(yè)居民，（四）、（五）項(xiàng)合稱學(xué)生少兒。
第二十一條? 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由個(gè)人繳費(fèi)、財(cái)政補(bǔ)助、集體資助等組成。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌資標(biāo)準(zhǔn)由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和各方承受能力合理確定。各類參保居民的籌資方式為：
（一）老年居民、學(xué)生少兒、大學(xué)生按確定的居民個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，各級(jí)財(cái)政負(fù)責(zé)財(cái)政補(bǔ)助部分；
（二）失業(yè)人員和2007年1月1日后戶籍遷入本市不足10年的老年居民不享受財(cái)政補(bǔ)助，按老年居民個(gè)人繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助之和全額繳納；
（三）養(yǎng)老年齡段被征地農(nóng)民和勞動(dòng)年齡段被征地農(nóng)民中的大齡人員按照征地補(bǔ)償有關(guān)規(guī)定，由國(guó)土管理部門在征地時(shí)從征地成本中列支資金繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第二十二條? 非就業(yè)居民按規(guī)定參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)后，應(yīng)當(dāng)連續(xù)不間斷繳費(fèi)。中斷繳費(fèi)的，再次續(xù)保時(shí)應(yīng)當(dāng)補(bǔ)繳應(yīng)保未保期間的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第二十三條? 符合按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或者退休金條件的參保職工，辦理職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)退休待遇核定手續(xù)時(shí)，其以非就業(yè)居民按年繳費(fèi)的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限，可以按比例折算為職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限。
第二十四條? 非就業(yè)居民于結(jié)算年度內(nèi)在以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用，在1000元限額以內(nèi)由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照以下比例補(bǔ)助：
（一）簽約的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)等基層醫(yī)院為60%；
（二）非簽約的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)等基層醫(yī)院為40%；
（三）縣（區(qū)）級(jí)醫(yī)院、專科醫(yī)院為40%；
（四）市級(jí)以上醫(yī)院為35%。
學(xué)生少兒、大學(xué)生結(jié)算年度內(nèi)符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用在1000元限額以內(nèi)由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按60%的比例補(bǔ)助。
第二十五條? 參保居民于結(jié)算年度內(nèi)在門診發(fā)生的符合規(guī)定的門診特定項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按以下比例結(jié)付：
（一）尿毒癥透析、器官移植后抗排異藥物治療、惡性腫瘤化療放療治療期的醫(yī)療費(fèi)用與住院費(fèi)用累計(jì)在200000元以內(nèi)的部分，按90%的比例結(jié)付。參保居民在惡性腫瘤康復(fù)期使用腫瘤輔助藥品和中草藥飲片的費(fèi)用，在8000元限額內(nèi)按90%的比例結(jié)付。
（二）重性精神病使用治療精神病藥品的費(fèi)用，在2000元限額以內(nèi)按100%的比例結(jié)付。在精神病專科醫(yī)院住院治療不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。
（三）老年性白內(nèi)障在門診行白內(nèi)障超聲乳化加人工晶體植入術(shù)的費(fèi)用，在3800元限額以內(nèi)按90%的比例結(jié)付。
（四）再生障礙性貧血使用專科藥品的費(fèi)用，在8000元限額內(nèi)按90%的比例結(jié)付。
（五）血友病使用專科藥品的費(fèi)用，在60000元限額內(nèi)按90%的比例結(jié)付。
第二十六條? 參保居民結(jié)算年度內(nèi)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的住院費(fèi)用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額200000元以內(nèi)的部分，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按以下比例結(jié)付：
（一）非就業(yè)居民首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)按退休人員標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，當(dāng)年第二次以上住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為100元；學(xué)生少兒、大學(xué)生住院起付標(biāo)準(zhǔn)為500元。超過起付標(biāo)準(zhǔn)，在40000元以內(nèi)的部分，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按75%的比例結(jié)付；超過40000元至100000元以內(nèi)的部分，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按80%的比例結(jié)付；超過100000元至200000元以內(nèi)的部分，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按90%的比例結(jié)付。
（二）參保居民在結(jié)算年度內(nèi)住院與門診特定項(xiàng)目累計(jì)醫(yī)療費(fèi)用超過200000元的部分，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。
第二十七條? 參保居民符合國(guó)家計(jì)劃生育政策規(guī)定和法定生育條件的，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按定額標(biāo)準(zhǔn)對(duì)其生育及產(chǎn)前檢查費(fèi)用予以補(bǔ)助。
第二十八條? 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按年繳納。非就業(yè)居民于1月至3月，學(xué)生少兒、大學(xué)生于9月至11月申報(bào)繳納下一結(jié)算年度的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。新生兒的申報(bào)繳費(fèi)期為出生后3個(gè)月內(nèi)。
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)算年度分別為：非就業(yè)居民為每年4月1日至次年3月31日，學(xué)生少兒、大學(xué)生為每年1月1日至12月31日。
第二十九條? 參保居民應(yīng)當(dāng)在規(guī)定的申報(bào)繳費(fèi)期內(nèi)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，從下一結(jié)算年度起享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；未在規(guī)定的申報(bào)期內(nèi)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，下一結(jié)算年度暫停享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
符合以下條件之一的人員，可以在結(jié)算年度內(nèi)申請(qǐng)參加當(dāng)年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，按全年標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)后，次月起享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇：
（一）達(dá)到參保年齡的；
（二）戶籍遷入本市的；
（三）與用人單位終止解除勞動(dòng)關(guān)系后失業(yè)的；
（四）鑒定為重癥殘疾的；
（五）出生三個(gè)月以內(nèi)的。
第四章? 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)
第三十條? 單位可以建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，用于本單位參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)過重部分的補(bǔ)助。
第三十一條? 政府鼓勵(lì)建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，減輕失能、半失能人員的護(hù)理負(fù)擔(dān)。
第三十二條? 本市用人單位的職工為其子女繳納的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，可以由雙方單位各報(bào)銷50%。本市職工子女（不含大學(xué)生）在享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的同時(shí)，其門診和住院自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用享受職工子女醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助待遇。具體辦法由財(cái)政部門會(huì)同有關(guān)部門另行制定。
第三十三條? 由財(cái)政全額撥款的機(jī)關(guān)事業(yè)單位的公務(wù)員和參照公務(wù)員管理的工作人員在參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，按有關(guān)規(guī)定享受國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助。
第五章? 社會(huì)醫(yī)療救助
第三十四條? 社會(huì)醫(yī)療救助資金根據(jù)救助需要和財(cái)力狀況，通過財(cái)政預(yù)算、基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金、福利彩票公益金地方留成部分、社會(huì)捐贈(zèng)等進(jìn)行籌集，并納入財(cái)政專戶，實(shí)行專賬核算、專項(xiàng)管理。
第三十五條? 下列人員可以申請(qǐng)社會(huì)醫(yī)療救助：
（一）最低生活保障人員；
（二）特困供養(yǎng)人員；
（三）臨時(shí)救助對(duì)象中的大重病患者；
（四）享受民政部門定期定量生活補(bǔ)助費(fèi)的20世紀(jì)60年代精減退職職工；
（五）重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象；
（六）符合條件的參核退役人員；
（七）市、縣級(jí)市（區(qū)）總工會(huì)核定的特困職工；
（八）低保邊緣重病困難對(duì)象、重癥殘疾人等縣級(jí)以上人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員。
第三十六條? 社會(huì)醫(yī)療救助包括保費(fèi)補(bǔ)助、實(shí)時(shí)救助、年度救助、自費(fèi)救助等四種方式。醫(yī)療救助對(duì)象適用的救助方式由市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門會(huì)同市民政部門確定，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后實(shí)施。各救助方式的具體標(biāo)準(zhǔn)由市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門會(huì)同財(cái)政部門確定，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。
第六章? 社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理
第三十七條? 社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行預(yù)算管理制度，納入財(cái)政專戶管理、?？顚Ｓ茫魏螁挝缓蛡€(gè)人不得侵占挪用。
第三十八條? 參保人員進(jìn)入待遇享受期后，已繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不予退還。
第三十九條? 用人單位和在職職工的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)按月征繳，在職職工個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位按月從職工工資中代扣代繳。靈活就業(yè)人員的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托銀行按月征繳。
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按年征收。在校學(xué)生的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由學(xué)校及托幼機(jī)構(gòu)登記代收后交社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，其他參保人員由勞動(dòng)保障服務(wù)站登記代收或者委托銀行收繳。
第四十條? 在暫停享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇期間，參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按下列方式承擔(dān)：
（一）因參保人員未按時(shí)足額繳費(fèi)等原因造成暫停享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，由參保人員自行承擔(dān)；
（二）因用人單位未按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)造成該單位職工暫停享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，醫(yī)療費(fèi)用中按規(guī)定可由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用由用人單位承擔(dān)。
補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付補(bǔ)繳對(duì)應(yīng)期間的醫(yī)療費(fèi)用。
第四十一條? 參保人員在不同統(tǒng)籌地區(qū)或者不同醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種間重復(fù)參保的，待遇不得重復(fù)享受。在本市同時(shí)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第四十二條? 參保職工跨統(tǒng)籌地區(qū)流動(dòng)就業(yè)的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照國(guó)家規(guī)定為其辦理職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)，參保人員在轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入地的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限可累計(jì)計(jì)算。
參保職工申請(qǐng)跨統(tǒng)籌地區(qū)轉(zhuǎn)出職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的，自轉(zhuǎn)出地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為其出具醫(yī)療保險(xiǎn)參保憑證之日起，停止享受轉(zhuǎn)出地職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；參保職工應(yīng)當(dāng)持醫(yī)療保險(xiǎn)參保憑證及時(shí)向轉(zhuǎn)入地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出接續(xù)申請(qǐng)。
第四十三條? 參保人員因跨統(tǒng)籌地區(qū)流動(dòng)就業(yè)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移手續(xù)，或者因死亡、離境定居等原因辦理個(gè)人參保關(guān)系注銷手續(xù)的，醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系終止，其個(gè)人賬戶有實(shí)際結(jié)余金額的，按規(guī)定予以轉(zhuǎn)移、提取或者繼承；超支使用的，應(yīng)當(dāng)予以補(bǔ)足。
第四十四條? 參保人員被判刑收監(jiān)的，自判決生效次月起中止醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系，不得享受社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，按照規(guī)定享受監(jiān)獄提供的醫(yī)療保健。
第四十五條? 風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金按職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入的5%計(jì)提，達(dá)到上年度基金12個(gè)月平均支付水平或者上年度出現(xiàn)收不抵支時(shí)不再計(jì)提。風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金列入財(cái)政專戶管理，按險(xiǎn)種分別核算，專款專用。風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金的計(jì)提使用辦法由市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門和財(cái)政部門另行制定。
風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金的使用由統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門提出，經(jīng)財(cái)政部門審核后，報(bào)同級(jí)人民政府備案。
風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金主要用于以下情形：
（一）發(fā)生突發(fā)性流行疾病造成的大范圍參保人員搶救所需醫(yī)療費(fèi)用；
（二）因自然災(zāi)害等不可抗力造成的大范圍參保人員傷害以及急危重病人搶救所需醫(yī)療費(fèi)用；
（三）社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金出現(xiàn)收不抵支時(shí)；
（四）其他造成大范圍參保人員就醫(yī)所需醫(yī)療費(fèi)用情況。
第四十六條? 建立醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌調(diào)劑金制度，用于解決各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)基金缺口問題。
第四十七條? 社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付實(shí)行目錄管理。
社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目和特殊醫(yī)用材料目錄由市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門根據(jù)國(guó)家和省相關(guān)規(guī)定制定并公布，并按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店（以下簡(jiǎn)稱定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)）類型和待遇類別進(jìn)行分類管理。
社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目和特殊醫(yī)用材料的醫(yī)療保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)按照國(guó)家、省、市規(guī)定確定，并適時(shí)調(diào)整。
第四十八條? 社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)付參保人員醫(yī)療費(fèi)用采用即時(shí)結(jié)算和零星報(bào)銷兩種方式。
參保人員持社會(huì)保障卡在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥的費(fèi)用即時(shí)結(jié)算，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付部分，參保人員支付自負(fù)費(fèi)用和自費(fèi)費(fèi)用。
因下列情形之一不能即時(shí)結(jié)算的，參保人員在墊付相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用后，可以持本人社會(huì)保障卡、病歷記錄、費(fèi)用明細(xì)清單和結(jié)算單據(jù)等材料到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理零星報(bào)銷：
（一）已辦理長(zhǎng)期居外醫(yī)療手續(xù)的參保人員，居外期間在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；因患有限于本市醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備條件不能診治的疑難重癥疾病，經(jīng)市級(jí)以上醫(yī)院診斷并辦理轉(zhuǎn)往外地三級(jí)醫(yī)院或者國(guó)家重點(diǎn)?？扑卺t(yī)院就診手續(xù)后發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用。參保人員轉(zhuǎn)外居外醫(yī)療管理辦法由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門另行制定。
（二）因突發(fā)急、危、重病，就近在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；外出期間因突發(fā)急、危、重病，就近在外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的急診和急救醫(yī)療費(fèi)用。
（三）社會(huì)保險(xiǎn)行政部門規(guī)定的其他情形。
報(bào)銷手續(xù)應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生時(shí)的結(jié)算年度內(nèi)辦理，需要跨年度報(bào)銷的，可延長(zhǎng)至下一結(jié)算年度末。參保人員發(fā)生的上述醫(yī)療費(fèi)用，列入辦理報(bào)銷結(jié)付手續(xù)的年度累計(jì)。
第七章? 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理
第四十九條? 市、縣級(jí)市（區(qū)）人民政府（管委會(huì)）社會(huì)保險(xiǎn)行政部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)城鄉(xiāng)格局變化、行政區(qū)劃設(shè)置和參保人員分布等實(shí)際情況，制定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，確定并公布定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)具備的條件。
第五十條? 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)提出申請(qǐng)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)組織評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果，與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)平等溝通、協(xié)商談判，選擇符合條件的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，并向社會(huì)公布。醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議后成為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，為參保人員提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。
第五十一條? 社會(huì)保險(xiǎn)行政部門根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)范圍、醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平和服務(wù)信譽(yù)等因素，將定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)分為A、B、C三級(jí)，按照下列規(guī)定明確各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可以使用不同類別的社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，并實(shí)行升、降級(jí)動(dòng)態(tài)管理：
（一）A級(jí)：A級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以按規(guī)定使用職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。
（二）B級(jí)：B級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以按規(guī)定使用參保職工個(gè)人賬戶資金、基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金、社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金對(duì)門診特定項(xiàng)目的補(bǔ)助、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金；B級(jí)定點(diǎn)零售藥店可以使用參保職工個(gè)人賬戶、社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金對(duì)門診特定項(xiàng)目的補(bǔ)助和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。
（三）C級(jí)：C級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以按規(guī)定使用參保職工個(gè)人賬戶資金和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中的門診醫(yī)療補(bǔ)助部分；C級(jí)定點(diǎn)零售藥店可以使用參保職工個(gè)人賬戶資金。
前款A級(jí)和B級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的救助醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以按規(guī)定使用社會(huì)醫(yī)療救助資金。
第五十二條? 社會(huì)保險(xiǎn)行政部門應(yīng)當(dāng)制定與分級(jí)診療制度相適應(yīng)的配套政策，制定醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理辦法和醫(yī)師基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理制度。
社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的類型、級(jí)別和費(fèi)用類型等，采用以總額預(yù)付為主，按病種付費(fèi)、按床日費(fèi)用付費(fèi)和按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)等多種付費(fèi)方式相結(jié)合的支付方式，建立社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)和獎(jiǎng)懲機(jī)制。
第五十三條? 社會(huì)保險(xiǎn)行政部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)規(guī)范執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的情況進(jìn)行行政執(zhí)法檢查。
社會(huì)保險(xiǎn)行政部門根據(jù)考核情況對(duì)優(yōu)秀的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)給予表彰與獎(jiǎng)勵(lì)。
社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照協(xié)議，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量、管理水平、醫(yī)療費(fèi)用控制、價(jià)格合理、參保人員滿意度等協(xié)議執(zhí)行情況進(jìn)行日常管理。
第五十四條? 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保人員提供必要、合理的基本醫(yī)療服務(wù)，做到因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥、規(guī)范收費(fèi)。
定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)按照藥品和醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定為參保人員提供藥品銷售服務(wù)。
定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)執(zhí)行社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目和特殊醫(yī)用材料目錄和醫(yī)療保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定。
第五十五條? 參保人員可以持社會(huì)保障卡到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買非處方藥。購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中的處方藥的，還應(yīng)當(dāng)持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師開具的醫(yī)療保險(xiǎn)處方。
第五十六條? 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和參保人員結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，應(yīng)當(dāng)同時(shí)向雙方提供有關(guān)檢查、治療和用藥的明細(xì)清單。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員在使用自費(fèi)藥品和進(jìn)行自費(fèi)檢查治療前，應(yīng)當(dāng)對(duì)患者或者其親屬履行書面告知義務(wù)；因病情危重急需救治的，應(yīng)當(dāng)于救治后及時(shí)履行書面告知義務(wù)。
第八章? 監(jiān)督和檢查
第五十七條? 社會(huì)保險(xiǎn)行政部門建立參保人員就醫(yī)管理制度。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)參保人員日就醫(yī)次數(shù)及其發(fā)生的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)異?；蛘叱鲆?guī)定范圍的，應(yīng)當(dāng)書面告知參保人員。告知后發(fā)生的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用仍處于異常或超出規(guī)定范圍的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以按規(guī)定改變醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算方式。
社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)采取改變醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算方式措施的，應(yīng)當(dāng)通知參保人員，并對(duì)其就醫(yī)情況及時(shí)進(jìn)行審核。經(jīng)審核未發(fā)現(xiàn)有違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定行為的，應(yīng)當(dāng)恢復(fù)即時(shí)結(jié)算。
第五十八條? 社會(huì)保險(xiǎn)行政部門制定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理辦法并實(shí)施監(jiān)督。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其從業(yè)人員信息庫(kù)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)過程實(shí)施監(jiān)管。
第五十九條? 社會(huì)保險(xiǎn)行政部門與食品藥品監(jiān)督管理、衛(wèi)生計(jì)生、公安等部門建立聯(lián)合執(zhí)法機(jī)制，完善信息共享機(jī)制，糾正和查處醫(yī)療保險(xiǎn)違法違規(guī)行為。
第六十條? 社會(huì)保險(xiǎn)行政部門建立由醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)藥衛(wèi)生、價(jià)格管理等相關(guān)專業(yè)人員組成的專家評(píng)審委員會(huì)，開展醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量評(píng)審。
第六十一條? 任何單位與個(gè)人都可以舉報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)違法違規(guī)行為。舉報(bào)內(nèi)容屬實(shí)的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門給予獎(jiǎng)勵(lì)。舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)經(jīng)費(fèi)由同級(jí)財(cái)政安排，舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)的具體辦法由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門會(huì)同財(cái)政部門另行制定。
第九章? 法律責(zé)任
第六十二條? 違反本辦法規(guī)定，法律、法規(guī)、規(guī)章已有處罰規(guī)定的，從其規(guī)定。
第六十三條? 公民、法人或者其他組織有下列以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的行為之一的，依照《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十八條規(guī)定處理：
（一）冒用他人社會(huì)保障卡就醫(yī)購(gòu)藥的；
（二）偽造、變?cè)觳v、處方、疾病診斷證明和醫(yī)療費(fèi)票據(jù)等資料的；
（三）與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或者其他人員串通，以藥易藥、以藥易物的；
（四）將本人身份證明和社會(huì)保障卡轉(zhuǎn)借他人使用的；
（五）使用社會(huì)保障卡配取藥品轉(zhuǎn)手倒賣的；
（六）以合法形式掩蓋非法目的的；
（七）有其他以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的行為的。
第六十四條? 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)有下列以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的行為之一的，依照《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十七條規(guī)定處理：
（一）與參保人員串通，發(fā)生冒名就醫(yī)、配藥或者掛名住院的；
（二）采取不正當(dāng)手段將應(yīng)當(dāng)由參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用列入醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)付的；
（三）將非醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)付范圍的醫(yī)療費(fèi)用列入醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)付的；
（四）非法獲取和開具醫(yī)療保險(xiǎn)專用處方的；
（五）出售假冒、偽劣、過期藥品的；
（六）提供虛假疾病診斷證明、病歷、處方和醫(yī)療費(fèi)票據(jù)等資料的；
（七）重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)、多收醫(yī)療費(fèi)用的；
（八）收取商業(yè)賄賂，損害參保人員利益，增加醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的；
（九）使用社會(huì)保障卡配售自費(fèi)藥品、非藥品，以藥易藥、以藥易物的；
（十）進(jìn)銷存賬物嚴(yán)重不符的；
（十一）以非法手段返利促銷的；
（十二）轉(zhuǎn)借醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)終端給非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)使用或者代非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行結(jié)算的；
（十三）有其他以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的行為的。
第六十五條? 公民、法人或者其他組織有本辦法第六十三條、第六十四條規(guī)定的違法行為的，相關(guān)違法信息納入公共信用信息系統(tǒng)。
第六十六條? 違反本辦法規(guī)定，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
第十章? 附? 則
第六十七條? 市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門和財(cái)政部門對(duì)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、繳費(fèi)基數(shù)、待遇標(biāo)準(zhǔn)制定調(diào)整辦法，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)本辦法，結(jié)合各地實(shí)際，制定具體實(shí)施細(xì)則。
第六十八條? 本辦法所稱的“以上”、“以下”、“以內(nèi)”，包括本數(shù)；所稱的“超過”“不滿”，不包括本數(shù)。
第六十九條? 離休干部醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌管理辦法由市人民政府另行制定。
第七十條? 本辦法自2016年10月1日起施行。2007年10月17日發(fā)布的《蘇州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法》（蘇州市人民政府令第102號(hào)）同時(shí)廢止。