河北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)監(jiān)督管理辦法

聯(lián)合創(chuàng)作 · 2023-01-20 00:00

(2015年12月21日河北省人民政府令〔2015〕第12號(hào)公布根據(jù)2023年1月20日河北省人民政府令〔2023〕第1號(hào)修正)

第一條為規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的監(jiān)督管理，保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全，維護(hù)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本省實(shí)際，制定本辦法。

第二條本辦法所稱基本醫(yī)療保險(xiǎn)，包括職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

第三條在本省行政區(qū)域內(nèi)提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店（以下分別簡(jiǎn)稱醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店）開(kāi)展基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)，參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員（以下簡(jiǎn)稱參保人員）就醫(yī)、購(gòu)藥以及申請(qǐng)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位（以下簡(jiǎn)稱參保單位）對(duì)參保人員進(jìn)行內(nèi)部管理，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)，以及縣級(jí)以上人民政府有關(guān)部門(mén)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)及其有關(guān)活動(dòng)實(shí)施監(jiān)督管理，應(yīng)當(dāng)遵守本辦法。

第四條縣級(jí)以上人民政府應(yīng)當(dāng)建立健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)調(diào)機(jī)制，設(shè)置由本級(jí)人民政府主管負(fù)責(zé)人和醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、財(cái)政、審計(jì)、市場(chǎng)監(jiān)督管理、公安等部門(mén)負(fù)責(zé)人組成的協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)，明確有關(guān)部門(mén)的監(jiān)督管理職責(zé)，及時(shí)協(xié)調(diào)解決基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)工作中的重大問(wèn)題。

第五條縣級(jí)以上人民政府醫(yī)療保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)以及有關(guān)活動(dòng)的監(jiān)督管理工作。

醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照法律、法規(guī)和國(guó)家規(guī)定，負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的日常管理，并受委托開(kāi)展基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的有關(guān)監(jiān)督管理工作。

縣級(jí)以上人民政府其他有關(guān)部門(mén)按照規(guī)定的職責(zé)，負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)以及有關(guān)活動(dòng)的監(jiān)督管理工作。

第六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理制度，確定機(jī)構(gòu)或者人員負(fù)責(zé)本單位基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的日常管理工作，加強(qiáng)對(duì)有關(guān)科室及其工作人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)知識(shí)培訓(xùn)，不斷提高服務(wù)水平。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)科室及其工作人員應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家、本省和有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議的約定，為參保人員提供及時(shí)、合理和必要的醫(yī)療服務(wù)。

第七條零售藥店應(yīng)當(dāng)建立健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理制度，確定人員負(fù)責(zé)本單位基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的日常管理工作，加強(qiáng)對(duì)銷售人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)知識(shí)培訓(xùn)，并按照國(guó)家、本省和本統(tǒng)籌區(qū)有關(guān)規(guī)定以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議的約定，從事藥品銷售等活動(dòng)。

第八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店及其工作人員在提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)過(guò)程中，不得有下列騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出或者造成基金損失的行為：

（一）允許非參保人員冒用參保人員名義或者參保人員冒用他人名義就醫(yī)；

（二）允許使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付非參保人員的醫(yī)療費(fèi)用或者參保人員按規(guī)定應(yīng)當(dāng)自費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用；

（三）使用偽造、變?cè)斓脑\斷證明、病歷、處方等證明材料或者虛假醫(yī)療票據(jù)、收費(fèi)明細(xì)騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出；

（四）辦理虛假住院或者虛記醫(yī)療費(fèi)用；

（五）不根據(jù)病情診治需要，濫用大型設(shè)備檢查、貴重藥品治療，或者向參保人員提供其他不必要的醫(yī)療服務(wù)；

（六）允許使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)憑證套取現(xiàn)金、有價(jià)證券或者購(gòu)買日用品、食品等非醫(yī)療用品；

（七）將基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用信息化結(jié)算終端設(shè)備出借、轉(zhuǎn)讓給其他單位或者個(gè)人使用；

（八）違反價(jià)格管理規(guī)定收取需要基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療費(fèi)用；

（九）其他騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出或者造成基金損失的行為。

第九條參保單位應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)本單位參保人員的內(nèi)部管理和服務(wù)工作，及時(shí)、準(zhǔn)確地向醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供參保人員的有關(guān)證明材料。

參保人員與參保單位的勞動(dòng)關(guān)系（人事關(guān)系）解除或者終止后，參保單位應(yīng)當(dāng)及時(shí)向醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理有關(guān)手續(xù)。

第十條參保人員應(yīng)當(dāng)遵守下列規(guī)定：

（一）在就醫(yī)、購(gòu)藥時(shí)，主動(dòng)出示基本醫(yī)療保險(xiǎn)憑證，接受醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店的證件查驗(yàn)，自覺(jué)履行誠(chéng)信義務(wù)；

（二）不得采用冒用他人基本醫(yī)療保險(xiǎn)憑證就醫(yī)，偽造、變?cè)煸\斷證明、病歷、處方等證明材料或者虛假醫(yī)療票據(jù)、收費(fèi)明細(xì)等手段騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；

（三）不得將本人的醫(yī)療保險(xiǎn)憑證出借給他人就醫(yī)或者出借給醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用。

第十一條醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)管理服務(wù)工作的需要，可以與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店簽訂基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)行為。

醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家、本省和本統(tǒng)籌區(qū)有關(guān)規(guī)定以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議的約定，建立有關(guān)費(fèi)用結(jié)算關(guān)系，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店履行協(xié)議的情況進(jìn)行日常監(jiān)督管理。

第十二條醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)內(nèi)部控制管理，建立健全業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、安全和風(fēng)險(xiǎn)管理制度以及崗位責(zé)任制，完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇審核、費(fèi)用支付、財(cái)務(wù)管理等業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)的操作規(guī)程，并向社會(huì)公開(kāi)辦理程序、辦理時(shí)限等信息。

第十三條醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)監(jiān)控信息系統(tǒng)建設(shè)，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店及其工作人員的基本醫(yī)療服務(wù)信息和參保人員的就醫(yī)、購(gòu)藥信息納入實(shí)時(shí)監(jiān)控范圍，并與醫(yī)療保障、財(cái)政等部門(mén)的信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)信息共享。

醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)違反國(guó)家、本省和本統(tǒng)籌區(qū)規(guī)定騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出或者可能造成基金損失行為的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)查明情況，必要時(shí)可以組織專家進(jìn)行論證。對(duì)存在問(wèn)題的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店，可以約談其負(fù)責(zé)人和直接責(zé)任人員，并提出限期改進(jìn)管理的意見(jiàn)。對(duì)違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，不得由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。

醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)法律、法規(guī)、規(guī)章的行為，按照規(guī)定的職責(zé)和委托權(quán)限無(wú)權(quán)處理的，應(yīng)當(dāng)將線索和證據(jù)移交有關(guān)部門(mén)。

第十四條醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)信息化建設(shè)，保障其信息系統(tǒng)與醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)監(jiān)控信息系統(tǒng)和費(fèi)用結(jié)算系統(tǒng)互聯(lián)互通，并按照規(guī)定及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地向醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)傳送有關(guān)信息。

第十五條承辦醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和承辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算業(yè)務(wù)的金融機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)協(xié)議的約定，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店和參保人員提供方便、快捷的服務(wù)。

第十六條醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)以及有關(guān)活動(dòng)的監(jiān)督檢查，依法調(diào)查處理違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)法律、法規(guī)、規(guī)章的行為。對(duì)事實(shí)清楚、證據(jù)確鑿的違法行為，醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)依法處理或者及時(shí)移送有關(guān)部門(mén)依法處理。

第十七條醫(yī)療保障行政部門(mén)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)以及有關(guān)活動(dòng)進(jìn)行監(jiān)督檢查時(shí)，可以采取下列措施：

（一）進(jìn)入與監(jiān)督檢查事項(xiàng)有關(guān)的場(chǎng)所進(jìn)行調(diào)查，詢問(wèn)與調(diào)查事項(xiàng)有關(guān)的單位和個(gè)人，要求其對(duì)有關(guān)問(wèn)題作出說(shuō)明、提供有關(guān)證明材料；

（二）查閱、記錄、復(fù)制與基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付管理有關(guān)的材料，對(duì)可能被轉(zhuǎn)移、隱匿或者滅失的材料依法予以封存；

（三）根據(jù)監(jiān)督檢查工作的需要，委托社會(huì)中介組織就監(jiān)督檢查事項(xiàng)進(jìn)行審計(jì)；

（四）對(duì)騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出或者可能造成基金損失的行為予以制止并責(zé)令改正。

第十八條醫(yī)療保障行政部門(mén)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)以及有關(guān)活動(dòng)進(jìn)行監(jiān)督檢查時(shí)，被檢查者應(yīng)當(dāng)予以協(xié)助，如實(shí)作出說(shuō)明、提供有關(guān)材料，不得謊報(bào)、瞞報(bào)，不得拒絕或者阻礙醫(yī)療保障行政部門(mén)的工作人員依法執(zhí)行職務(wù)。

第十九條醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)通過(guò)開(kāi)展專項(xiàng)審計(jì)、組織專家評(píng)議、聘請(qǐng)社會(huì)監(jiān)督員等方式，定期對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理、服務(wù)以及有關(guān)活動(dòng)實(shí)施社會(huì)監(jiān)督。

第二十條任何單位和個(gè)人都有權(quán)向醫(yī)療保障行政部門(mén)、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或者其他有關(guān)部門(mén)舉報(bào)投訴基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)以及有關(guān)活動(dòng)中的違法行為。

醫(yī)療保障行政部門(mén)、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或者其他有關(guān)部門(mén)應(yīng)當(dāng)建立健全舉報(bào)投訴制度，公開(kāi)舉報(bào)投訴的途徑和方式。接到舉報(bào)投訴的部門(mén)和機(jī)構(gòu)，對(duì)職責(zé)范圍內(nèi)的舉報(bào)投訴應(yīng)當(dāng)及時(shí)調(diào)查處理。

第二十一條醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)信用體系建設(shè)，定期對(duì)開(kāi)展基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的單位進(jìn)行信用等級(jí)評(píng)價(jià)；建立違法失信行為記錄制度，并可以向社會(huì)公布違法失信行為及處理結(jié)果。

第二十二條醫(yī)療保障行政部門(mén)和其他有關(guān)部門(mén)及其工作人員不依法履行基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)監(jiān)督管理職責(zé)，對(duì)違反本辦法的行為不及時(shí)、不依法處理，或者有其他濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊行為的，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第二十三條醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由醫(yī)療保障行政部門(mén)責(zé)令改正；對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分；給基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金造成損失的，依法承擔(dān)賠償責(zé)任；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：

（一）未依法履行基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)職責(zé)的；

（二）克扣或者拒不按時(shí)支付基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；

（三）丟失或者篡改基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇記錄的；

（四）騙取或者協(xié)助他人騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的；

（五）違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)法律、法規(guī)、規(guī)章的其他行為。

第二十四條違反本辦法第八條或者第十條第二項(xiàng)、第三項(xiàng)規(guī)定的，由醫(yī)療保障行政部門(mén)依照《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定處理。

第二十五條違反本辦法第九條規(guī)定的，由醫(yī)療保障行政部門(mén)予以警告，責(zé)令改正。

第二十六條各類補(bǔ)充補(bǔ)助和大病醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)，以及離休干部醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督管理，參照本辦法執(zhí)行。

第二十七條本辦法自2016年2月1日起施行。