學(xué)習(xí)使用橡皮障

2018年開(kāi)始，由于所就職的機(jī)構(gòu)的要求，我開(kāi)始使用橡皮障。在這之前當(dāng)然也知道橡皮障這東西，但從來(lái)沒(méi)有嘗試的想法。除了怕麻煩，成本考慮之外，我想更多的還是恐懼。使用橡皮障兩年多，基本僅限于做根管治療，也感受到了使用橡皮障的好處:不用再反復(fù)換棉卷隔濕，也不用太擔(dān)心器械脫手。使用橡皮障之前做根管治療時(shí)，我也發(fā)生過(guò)銼脫手，只是比較“幸運(yùn)”沒(méi)被咽下去。然而我卻沒(méi)有動(dòng)力在其它治療項(xiàng)目中使用橡皮障，比如充填，粘修復(fù)體等。原因還是沒(méi)人要求。

后來(lái)?yè)Q工作了，使用的是傳統(tǒng)的需要打孔的橡皮障。而且單位要求充填根管都必須使用橡皮障，經(jīng)過(guò)幾天的熟悉，能夠操作了，但還是有很多問(wèn)題。領(lǐng)導(dǎo)讓我看看橡皮障的內(nèi)容。于是做了個(gè)主題學(xué)習(xí)，找了一些資料，還看了一些視頻。下面就是我的學(xué)習(xí)總結(jié):

一、概述

橡皮障是口腔治療操作中進(jìn)行術(shù)區(qū)隔離的一種方法，由美國(guó)醫(yī)生Sanford Christie Barnum1864年設(shè)計(jì)。將一塊一般為正方形的橡皮布打孔后用夾子固定在被隔離的牙齒上，隔絕齦溝液、唾液、血液等，并隔絕唇頰舌等軟組織。

使用橡皮障的好處

①患者保護(hù)/風(fēng)險(xiǎn)管理:避免誤吞誤咽，患者感覺(jué)與操作過(guò)程隔離，更加舒適。

②改善視野:阻擋唇頰舌，暴露術(shù)野，改善可視性和可進(jìn)入性。

③提高時(shí)間效率:清晰的術(shù)野能提高操作效率。

④隔濕/提高質(zhì)量。

⑤感染控制:隔絕口腔微生物。

也有一些缺點(diǎn):

與患者交流更困難、有的患者不喜歡幽閉恐懼癥(claustrophobia)的感覺(jué)、使用障夾可能導(dǎo)致術(shù)中或術(shù)后數(shù)小時(shí)疼痛、不合適的障夾可能導(dǎo)致瓷冠碎裂、要仔細(xì)確認(rèn)患者和醫(yī)生有無(wú)橡膠過(guò)敏、對(duì)于不熟練者，上障過(guò)程可能很困難且耗時(shí)，但熟練了就好了。

二、上障的步驟

1.確定要隔離的牙位

做根管一般只隔離治療牙。充填治療一開(kāi)始的時(shí)候我也這樣，后來(lái)老板說(shuō)不行。

后牙，暴露患牙及遠(yuǎn)中的一顆牙，近中延伸到中線。

前牙，暴露前磨牙之前的牙。

根管治療隔離單顆牙。

乳牙隔離患牙近遠(yuǎn)中各一顆患牙。

2.選擇橡皮障夾

有有翼和無(wú)翼兩種障夾。

選擇大小合適，與牙體有四點(diǎn)接觸的障夾，太大或太小都不穩(wěn)定。

不同牙位障夾的選擇:①前牙:雙弓障夾(如9號(hào))；②前磨牙:小的平翼(00號(hào)，2號(hào))或彎翼障夾(1號(hào))；③下頜磨牙:平翼障夾(3號(hào)，7號(hào))；④上頜磨牙:彎翼障夾(8號(hào)，56號(hào)，4號(hào))；⑤部分萌出的患牙:使用有齦下翼設(shè)計(jì)的障夾(2A，8A，14，14A)；⑥結(jié)構(gòu)破壞的患牙:使用鋸齒狀翼的障夾(12A，13A)。⑦五類(lèi)洞的隔離:212號(hào)，B4，B5，B6。

少數(shù)幾種障夾就可以應(yīng)付99%的病例。

鋸齒狀的夾持更牢，突向根尖的可用于齦下。蝴蝶形的用于前牙和小的前磨牙。障夾需與牙頸部有四點(diǎn)接觸。

帶鋸齒的障夾，大弧夾頰側(cè)，小弧夾舌側(cè)。

無(wú)翼的障夾能允許更多的空間。

平的和尖的障夾，主要用前者，牙體條件不好的用后者。

對(duì)于頸部病損，有時(shí)要使用能夾持到齦下的障夾，如B開(kāi)頭的，或者使用212障夾自己改造。

過(guò)度撐開(kāi)障夾會(huì)導(dǎo)致障夾損壞或斷裂(我就遇到過(guò)，尤其塑料的障夾，不建議用)，栓牙線保護(hù)。

選擇好橡皮障后放到目標(biāo)牙上先試一下，穩(wěn)固了，與牙齒有四點(diǎn)接觸就OK了。

3.打孔

在橡皮障上用打孔器打孔。打孔器從小到大分別適合的患牙為:①最小:下頜切牙。②上頜切牙。③前磨牙和尖牙。④磨牙。⑤錨定牙齒?(Anchor Tooth)。

使用非天然橡膠橡皮障時(shí)建議打孔小一號(hào)。

孔要是正圓的，多了或少了都不好。對(duì)于單顆牙的隔離，在距離障布中心約2cm處打孔。位于治療牙的區(qū)域。對(duì)于多顆牙的隔離，使用打孔模板很有幫助，但不是必須的。兩個(gè)孔之間的距離，約5-6mm是比較合適的。對(duì)于有牙列缺損的患者，在缺損區(qū)域之間兩個(gè)孔距離約10mm。

打孔的時(shí)候需要保持孔的整齊無(wú)缺損，否則容易撕裂。

障布上放模板的情況

3.上障

打完孔就可以上障了，有障夾優(yōu)先法，障布優(yōu)先法，障夾障布同時(shí)法(翼法)。

先來(lái)看障夾優(yōu)先法，就是先把障夾夾到牙齒上，再把障布套到障夾上。

用牙線栓住障夾，防止誤吞誤咽。

上障步驟

打孔，保護(hù)牙線穿過(guò)孔洞。

將障布撐開(kāi)，穿過(guò)障夾。在這個(gè)過(guò)程中助手可以拉著牙線保護(hù)。

障布優(yōu)先法，先把障布套入被隔離牙齒上，再放障夾。

翼法上障，即在口外將障布套在障夾上，一同放入口內(nèi)。在患者口內(nèi)的操作時(shí)間最短。目前我主要用這個(gè)方法。

把障布套在障夾的翼上。

用夾鉗將夾和障布一同夾到被隔離牙齒上，助手可以輔助牽拉障布保證視野。

用塑料的平頭器械將障布扒到翼以下，用牙線使障布進(jìn)入鄰接區(qū)。

完成了這一步，接下來(lái)的步驟就都差不多了。

用“刀片”方法將障布穿過(guò)鄰接區(qū)。

也就是不要企圖使障布一團(tuán)地通過(guò)鄰間隙，要使障布像刀片一樣插入鄰間隙。

用牙線幫助橡皮障進(jìn)入鄰接，注意牽出牙線的時(shí)候要從頰側(cè)側(cè)面拉出，不然可能帶出障布。

在前牙可以用剪下來(lái)的障布作為楔線固定障布。

可以用牙線來(lái)固定障布至牙頸部。

4.翻折橡皮障布至齦溝內(nèi)

這一步非常重要，我卻經(jīng)常忽略這一步，導(dǎo)致經(jīng)常漏水。

使用鈍的器械和持續(xù)氣流將橡皮障邊緣翻折到齦溝內(nèi)，以更好的隔濕。

如果邊緣位于齦下，可以使用牙線。即在牙線上打結(jié)，套入被隔離的牙齒，再拉緊結(jié)。

打結(jié)的方法，我知道的有兩種，一種是之前一位老師教的，一種是我剛跟著視頻學(xué)的。我都錄了視頻。

方法一:

這種方法是打雙圈的，我以前都是用這種方法，但有時(shí)感覺(jué)對(duì)于鄰接較緊的患牙不太容易通過(guò)。

方法二:

跟著視頻學(xué)的

打的是單圈，以后試試這種方法。

打完結(jié)就可以套牙齒上再拉緊，注意是上完橡皮障才套的。

還可以使用專(zhuān)門(mén)的封閉劑，但我想很多人是不愿多這個(gè)成本的，用流體樹(shù)脂吧。

然后安放橡皮障夾，有金屬的和塑料的。金屬的可能拍片會(huì)有阻射，但我一般是把障架取下來(lái)拍片的，所以沒(méi)影響。

這樣安放橡皮障的過(guò)程就基本完成了。操作過(guò)程中如果口內(nèi)有較多唾液或水，助手可以用吸唾管進(jìn)去吸一下。

5.拆除橡皮障

拆除橡皮障時(shí)，從頰側(cè)將障布剪斷，注意保護(hù)嘴唇。

三、一些疑難情況的處理

①出現(xiàn)微滲漏時(shí)，用水門(mén)汀，牙周塞治劑，流體樹(shù)脂封閉滲漏處。

②剩余牙體少或牙冠固位力差的，選擇固位力高或能夾持到齦下的障夾，或用復(fù)合樹(shù)脂恢復(fù)。

③隔離瓷修復(fù)體患牙時(shí)，障夾的喙部要避免卡在冠邊緣，以免崩瓷，要放置在冠邊緣的齦方。如果全冠的牙齒只是作為固位牙而非治療牙，可以不打孔，直接用障夾固定。

④隔離固定橋，可以將其作為一個(gè)整體，在橡皮障上打一個(gè)大孔，然后用鄰牙做固位。

四、對(duì)使用橡皮障的態(tài)度

我就直接上原文了

“Starting the daily use of the rubber dam is the beginning of wisdom. When the rubber dam comes through the door, slipshod methods go out of the window.

It marks the beginning of better dentistry. ”

“Yes, it is difficult to learn to use, but to achieve the surgical results desired it is incumbent on every dentist to become relaxed with its use.”

最后，要真正掌握橡皮障的使用，還是要靠實(shí)操。可以先從前牙的充填練起。

參考文獻(xiàn)

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7.Angie Segatto.Beginning of wisdom: Daily use of the rubber dam.https://www.google.com/amp/s/www.styleitaliano.org/beginning-of-wisdom-daily-use-of-the-rubber-dam/%3famp
8.Luca Martinelli.8 THE RUBBER DAM TECHNIQUE - TOOLS USED.https://martinelliluca.blogspot.com/2013/10/8-rubber-dam-technique-tools-used.html?m=1
9.Richard Greenberg.Nothing but the Tooth: Rubber dams are essential tools for dentists.?https://www.barnstablepatriot.com/lifestyle/20200123/nothing-but-tooth-rubber-dams-are-essential-tools-for-dentists
10.佚名.橡皮障的四種安裝方法及疑難處理.http://m.yueyawang.com/article/detail/584
11.一些網(wǎng)絡(luò)視頻，下載地址:

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