西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法

第一章 總 則

第一條 為加快城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革步伐，保障職工基本醫(yī)療，建立適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制要求的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。根據(jù)國(guó)務(wù)院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》、《陜西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革總體規(guī)劃》和《西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案》，制定本辦法。

第二條 本辦法適用于西安市城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)(國(guó)有企業(yè)、集體企業(yè)、股份制、外商投資企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)等)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、地址在城區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)、城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織(以下簡(jiǎn)稱用人單位)及其職工、退休人員(以下簡(jiǎn)稱職工)。

第三條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)水平要與我市社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)，城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)行屬地管理；基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)；基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合。

第四條 部屬、省屬、市屬的所有企事業(yè)單位統(tǒng)一參加市級(jí)統(tǒng)籌，蓮湖、新城、碑林、雁塔、未央、灞橋六區(qū)所屬單位在執(zhí)行市級(jí)統(tǒng)籌規(guī)定的政策和待遇標(biāo)準(zhǔn)的前提下分步實(shí)施，區(qū)級(jí)管理。閻良、臨潼、長(zhǎng)安區(qū)及市轄縣以區(qū)、縣為單位，暫實(shí)行縣級(jí)統(tǒng)籌，待條件成熟后，實(shí)行全市統(tǒng)籌。

第五條 市人力資源和社會(huì)保障行政管理部門(mén)是全市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的主管部門(mén)，負(fù)責(zé)本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的組織實(shí)施和統(tǒng)一管理工作。各區(qū)、縣人力資源和社會(huì)保障行政管理部門(mén)負(fù)責(zé)本區(qū)縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理工作，并接受市人力資源和社會(huì)保障行政管理部門(mén)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)。

市及各區(qū)縣的醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)機(jī)構(gòu)是基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，主要負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的籌集、管理和支付，并要建立健全預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度，確保基金的安全。

第二章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)的登記、申報(bào)和費(fèi)用籌集

第六條 本辦法規(guī)定范圍內(nèi)的用人單位均應(yīng)按規(guī)定在社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記和申報(bào)手續(xù)，并按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。同時(shí)應(yīng)按其參加醫(yī)療保險(xiǎn)的隸屬關(guān)系攜帶社會(huì)保險(xiǎn)登記證(副本)、工資基金手冊(cè)、職工及退休人員花名冊(cè)、年度工資統(tǒng)計(jì)報(bào)表等資料，分別到市和區(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定填報(bào)《西安市參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用人單位基本情況表》和《西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保職工花名冊(cè)》。

《辦法》頒布前已成立的企業(yè)，應(yīng)于《辦法》實(shí)施后30日內(nèi)辦理登記申報(bào)手續(xù)；新成立單位，應(yīng)于領(lǐng)取《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》或獲準(zhǔn)成立后的30日內(nèi)辦理登記申報(bào)手續(xù)；用人單位發(fā)生分立、合并或終止時(shí)，應(yīng)在獲準(zhǔn)之日或領(lǐng)取《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》之日起30日內(nèi)，辦理變更或注銷手續(xù)。

第七條 用人單位應(yīng)按以下規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)并辦理相關(guān)手續(xù)。

（一）下列單位在市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)手續(xù)：

1．駐本市的部屬及市級(jí)機(jī)關(guān)、事業(yè)單位(含大、中專院校)、社會(huì)團(tuán)體；

2．省屬差額撥款、自收自支的事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體；

3．中央、省、市屬、部隊(duì)企業(yè)(國(guó)有、集體、股份制企業(yè))；

4．外商投資企業(yè)；

5．在省、市工商行政管理部門(mén)注冊(cè)登記的民營(yíng)、私營(yíng)企業(yè)、民辦非企業(yè)單位；

（二）城郊六區(qū)區(qū)級(jí)黨政機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體及其所屬企業(yè)按照市上政策和待遇標(biāo)準(zhǔn)參加區(qū)級(jí)統(tǒng)籌，在各區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)手續(xù)。

（三）閻良區(qū)、臨潼區(qū)、長(zhǎng)安區(qū)及其他各縣以區(qū)縣為單位實(shí)行統(tǒng)籌。在本區(qū)縣的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)手續(xù)。

（四）駐閻良區(qū)、臨潼區(qū)、長(zhǎng)安區(qū)及各縣的部、省、市屬企、事業(yè)單位，按照屬地管理的原則，分別參加所在區(qū)縣的基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

第八條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工分別按下列比例共同繳納。

用人單位按本單位職工上年度工資總額的7%繳納；

職工個(gè)人按本人上年度工資收入的2%繳納；

退休人員個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第九條 職工個(gè)人工資收入低于全市上年度職工平均工資60%的，以60%為基數(shù)繳納；職工個(gè)人工資收入高于全市上年度職工平均工資300%的，以全市上年度職工平均工資的300%為基數(shù)繳納。超過(guò)300%以上的部分，不再作為繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和核定個(gè)人帳戶的基數(shù)。

第十條 職工個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)的核定。

（一）職工個(gè)人繳費(fèi)

1．職工個(gè)人以本人上年度月平均工資收入作為繳費(fèi)基數(shù)。

2．職工個(gè)人月平均工資收入按國(guó)家統(tǒng)計(jì)局規(guī)定列入工資總額統(tǒng)計(jì)的實(shí)際收入計(jì)算。包括：計(jì)時(shí)工資、計(jì)件工資、獎(jiǎng)金、津貼、補(bǔ)貼、加班加點(diǎn)工資和特殊情況下支付的工資。

3．特殊情況下支付的工資包括：根據(jù)國(guó)家法律、法規(guī)和政策規(guī)定的因患病、工傷、產(chǎn)假、計(jì)劃生育假、哺乳假、婚喪假、事假、探親假、定期休假、停工學(xué)習(xí)、執(zhí)行國(guó)家或社會(huì)義務(wù)等原因按計(jì)時(shí)工資標(biāo)準(zhǔn)或按計(jì)件工資標(biāo)準(zhǔn)的一定比例支付的工資。

（二）特殊人員繳費(fèi)基數(shù)的核定

1．新參加工作和重新就業(yè)的職工(含刑滿釋放重新就業(yè)人員)，按參加工作或重新就業(yè)當(dāng)月的全月工資收入作為當(dāng)年繳費(fèi)基數(shù)，并按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

2．機(jī)關(guān)、事業(yè)單位轉(zhuǎn)到企業(yè)工作的職工按轉(zhuǎn)到企業(yè)當(dāng)月的實(shí)際工資收入作為當(dāng)年繳費(fèi)基數(shù)。

3．復(fù)員、轉(zhuǎn)業(yè)、退伍軍人以接收安置單位核定的當(dāng)月實(shí)際工資收入作為當(dāng)年繳費(fèi)基數(shù)。

4．內(nèi)退、請(qǐng)長(zhǎng)假的職工，按停止工作前本人上一年月平均工資作為繳費(fèi)基數(shù)。

5．職工因病或非因工負(fù)傷在醫(yī)療期內(nèi)，按實(shí)際領(lǐng)取的病傷假工資作為繳費(fèi)基數(shù)。

6．公派出國(guó)、出境工作、帶薪上學(xué)的職工，按在原單位領(lǐng)取的本人上年月平均工資收入作為繳費(fèi)基數(shù)。

7．調(diào)動(dòng)前已參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工，由調(diào)入單位按原單位核實(shí)的繳費(fèi)工資基數(shù)繳至本年度末，從第二年起再按調(diào)入單位對(duì)本人新確定的工資總額為基數(shù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

8．與企業(yè)協(xié)議保留社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)系的職工，由企業(yè)與職工個(gè)人協(xié)商，按《辦法》規(guī)定的比例，以本市上年度職工月平均工資為基數(shù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第十一條 國(guó)有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)(包括單位繳費(fèi)和個(gè)人繳費(fèi))，由企業(yè)再就業(yè)服務(wù)中心以本市上年度職工平均工資的60%為基數(shù)代為繳納。

第十二條 用人單位經(jīng)法院宣告破產(chǎn)或撤銷、解散及其他原因終止的，依照《破產(chǎn)法》等有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，必須清償其所欠的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及利息。并為原在職職工按原單位和職工個(gè)人的繳費(fèi)基數(shù)和繳費(fèi)比例繳足一年和為退休人員按上年同類人員年人均醫(yī)療費(fèi)待遇水平繳足十年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

用人單位合并、兼并、分立、轉(zhuǎn)讓、租賃、承包時(shí)，由約定單位繳納欠繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及利息。由接收單位或繼續(xù)經(jīng)營(yíng)者為職工繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第十三條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按月征收，用人單位和職工個(gè)人應(yīng)當(dāng)于每月5日前繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，從下月起開(kāi)始享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由用人單位從其工資中代為扣繳。具體繳費(fèi)辦法為：

（一）市級(jí)國(guó)家機(jī)關(guān)、全額預(yù)算管理的事業(yè)單位及其職工應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由財(cái)政部門(mén)于每年年初按籌集的比例從撥給各單位的預(yù)算經(jīng)費(fèi)中扣除，于每月5日前按規(guī)定劃撥給醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

（二）民辦非企業(yè)單位、非財(cái)政撥款社會(huì)團(tuán)體、差額及自收自支事業(yè)單位、企業(yè)應(yīng)于每月5日前按核定的月繳費(fèi)基數(shù)，向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳費(fèi)。

（三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)行收支兩條線管理，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)于收費(fèi)后3日內(nèi)將所征收的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)如數(shù)轉(zhuǎn)入醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的“醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入帳戶”。按《社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度》的規(guī)定進(jìn)行管理，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按《結(jié)算辦法》的規(guī)定與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

第十四條 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)依照現(xiàn)行財(cái)政體制和原開(kāi)支渠道列支。企業(yè)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在稅前列支并免征稅費(fèi)。

第十五條 市人力資源和社會(huì)保障行政管理部門(mén)會(huì)同有關(guān)部門(mén)根據(jù)我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平及基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出的實(shí)際情況，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率適時(shí)提出調(diào)整意見(jiàn)，報(bào)市政府批準(zhǔn)后實(shí)施。

第三章 統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶的建立及管理

第十六條 用人單位和職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按規(guī)定的比例劃分為統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶兩部分。

第十七條 （一）個(gè)人賬戶的構(gòu)成：

1．職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；

2．用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的30%；

3．基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的利息。

（二）職工個(gè)人賬戶的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按照不同年齡段，以本人繳費(fèi)工資總額的下列比例計(jì)入：

40歲以下的，按2.7%計(jì)入；

41歲至50歲的，按3.0%計(jì)入；

51歲以上的，按3.6%計(jì)入；

退休人員按本人養(yǎng)老金的5.0%計(jì)入。

第十八條 統(tǒng)籌基金的構(gòu)成：

（一）用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)扣除劃入個(gè)人賬戶數(shù)額后的部分；

（二）基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的利息；

（三）按規(guī)定收取的滯納金等其他收入。

第十九條 統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶按各自的支付范圍，分別核算，不得相互擠占。個(gè)人賬戶的本金和利息歸個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)和繼承，但不得提取現(xiàn)金，不得挪作他用。職工流動(dòng)時(shí)，個(gè)人賬戶隨同轉(zhuǎn)移。

第二十條 個(gè)人賬戶支付范圍：

（一）門(mén)診發(fā)生的費(fèi)用；

（二）在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥的費(fèi)用；

（三）住院醫(yī)治屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)病種目錄的疾病(以下簡(jiǎn)稱住院)或門(mén)診緊急搶救醫(yī)治特殊病種目錄疾病應(yīng)由個(gè)人自付部分的費(fèi)用；

（四）門(mén)診或住院期間進(jìn)行特殊檢查、特殊治療應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用；

（五）統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用。

第二十一條 統(tǒng)籌基金支付范圍：

（一）住院發(fā)生的費(fèi)用中應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的部分；

（二）門(mén)診緊急搶救醫(yī)治特殊病種目錄疾病應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的部分；

（三）門(mén)診或住院期間進(jìn)行特殊檢查、特殊治療應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的部分；

（四）部分醫(yī)療費(fèi)用支出較大，需定期門(mén)診治療的特殊慢性病(如腎透析、腫瘤放化療等)，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用中應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付部分；

（五）人力資源和社會(huì)保障行政管理部門(mén)規(guī)定的應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的其他費(fèi)用。

第二十二條 統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶費(fèi)用的銀行計(jì)息辦法：

（一）當(dāng)年籌集的部分按活期存款利率計(jì)息；

（二）上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個(gè)月期整存整取銀行存款利率計(jì)息；

（三）存入財(cái)政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取儲(chǔ)蓄存款利率計(jì)息，并不低于該檔次利率水平。

第二十三條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶管理，專款專用，不得擠占挪用。由財(cái)政和人力資源和社會(huì)保障行政管理部門(mén)制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理辦法。

第二十四條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費(fèi)，按現(xiàn)行財(cái)政管理體制，列入各級(jí)財(cái)政預(yù)算解決。

第二十五條 建立由政府有關(guān)部門(mén)代表、用人單位代表、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表、定點(diǎn)零售藥店代表、工會(huì)代表、職工代表和有關(guān)專家等組成的市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督委員會(huì)，加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的社會(huì)監(jiān)督。

第四章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第二十六條 用人單位和職工依照本辦法規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，可享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第二十七條 職工門(mén)診治療所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人賬戶支付，不足時(shí)，由個(gè)人自付。

第二十八條 職工住院或門(mén)診緊急搶救醫(yī)治特殊病種目錄疾病的醫(yī)療費(fèi)，按下列辦法支付：

（一）在一個(gè)統(tǒng)計(jì)年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)按全市上年度職工平均工資的一定比例，依據(jù)職工就醫(yī)醫(yī)院的級(jí)別及住院次數(shù)設(shè)置。(見(jiàn)下表)：

醫(yī)療費(fèi)在各起付標(biāo)準(zhǔn)以下的部分，由個(gè)人賬戶支付或由本人自付。

（二）1．一次性醫(yī)療費(fèi)超過(guò)本條第(一)款規(guī)定的統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，根據(jù)就診的醫(yī)院級(jí)別及醫(yī)療費(fèi)數(shù)額，由統(tǒng)籌基金和職工個(gè)人按“分段計(jì)算，累加支付”的辦法分擔(dān)，職工個(gè)人自付比例見(jiàn)下表：

2．“一次性醫(yī)療費(fèi)”，是指患者每辦理一次入院、出院手續(xù)的治療過(guò)程中所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，或患者在門(mén)診每實(shí)施一次搶救特殊病種目錄的疾病的過(guò)程中所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，均應(yīng)當(dāng)由統(tǒng)籌基金和職工個(gè)人按規(guī)定比例分別負(fù)擔(dān)。

（三）按照本條第(二)款規(guī)定的分擔(dān)比例計(jì)算，在一個(gè)統(tǒng)計(jì)年度內(nèi)，由統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)的最高限額為本市上年度職工平均工資的4倍。

（四）超過(guò)統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)，通過(guò)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)或大病互助基金等途徑解決。具體辦法另行制定。

第二十九條 職工在門(mén)診和住院期間，實(shí)施經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)的特殊檢查和特殊治療項(xiàng)目(費(fèi)用在150元以上的項(xiàng)目)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行單獨(dú)核算，個(gè)人負(fù)擔(dān)30%，統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)70%。

第三十條 職工住院治療，具體計(jì)次辦法如下：

1．門(mén)診搶救特殊病種目錄疾病過(guò)程與住院治療過(guò)程不間斷的，可按一次性治療對(duì)待，其一次住院從住觀察室之日起計(jì)算；

2．職工住院或門(mén)診搶救特殊病種目錄的疾病期間發(fā)生在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間轉(zhuǎn)院住院的，按一次住院處理；

3．職工連續(xù)住院三個(gè)月作為一次住院，超過(guò)三個(gè)月的，每三個(gè)月作為一次住院；

4．由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，住院時(shí)間計(jì)算至轉(zhuǎn)出之日止，在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付；

5．《辦法》出臺(tái)前已住院或門(mén)診搶救特殊病種目錄疾病的，其一次住院從《辦法》實(shí)施之日起重新計(jì)算；

6．職工住院或搶救特殊病種目錄疾病過(guò)程跨年度的，按出院日所在年度結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用；

7．統(tǒng)計(jì)年度的計(jì)算辦法為：從當(dāng)年十月一日起至次年九月三十日止。

第三十一條 為了不降低職工現(xiàn)有的醫(yī)療消費(fèi)水平，有條件的單位在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，應(yīng)建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在工資總額4%以內(nèi)的部分，從職工福利費(fèi)中列支，福利費(fèi)不足部分，經(jīng)同級(jí)財(cái)政部門(mén)核準(zhǔn)后列入成本。

第三十二條 職工探親、出差期間的費(fèi)用，憑當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的病歷及其它有效單據(jù)到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算；經(jīng)原就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)診赴市外治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。

異地安置退休人員的醫(yī)療費(fèi)實(shí)行年度定額包干管理。

第三十三條 對(duì)已登記參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)但又自行中斷繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的用人單位，從中斷繳費(fèi)當(dāng)月起醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)中止向個(gè)人賬戶劃撥費(fèi)用并停止統(tǒng)籌基金支付其職工的醫(yī)療費(fèi)，直至恢復(fù)繳費(fèi)。職工在中斷繳費(fèi)期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，在本單位補(bǔ)繳所欠的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)再按規(guī)定支付。

第五章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)

第三十四條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店管理。經(jīng)衛(wèi)生和藥品監(jiān)督管理行政部門(mén)批準(zhǔn)并取得執(zhí)業(yè)許可證的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店，可向市人力資源和社會(huì)保障行政管理部門(mén)申請(qǐng)承辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)，并經(jīng)人力資源和社會(huì)保障行政管理部門(mén)審定資格。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要根據(jù)參保人的選擇意向定點(diǎn)，并與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店簽訂服務(wù)合同，明確各自的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。市人力資源和社會(huì)保障行政管理部門(mén)要組織衛(wèi)生、價(jià)格、藥品監(jiān)督等部門(mén)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店服務(wù)和管理情況的監(jiān)督檢查，并對(duì)其資格實(shí)行年度審核。

第三十五條 職工必須在取得定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，并可到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥。

第三十六條 取得定點(diǎn)服務(wù)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店，應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持“因病醫(yī)治、合理檢查、科學(xué)用藥、有效治療、合理收費(fèi)”的原則，提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。

第三十七條 取得定點(diǎn)服務(wù)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照國(guó)家規(guī)定逐步建立醫(yī)、藥分開(kāi)核算，分別管理的制度。要加強(qiáng)內(nèi)部管理，規(guī)范服務(wù)行為，降低醫(yī)藥成本。市藥品監(jiān)督管理部門(mén)要按上級(jí)相應(yīng)規(guī)定制定定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥藥事事故處理辦法。

第三十八條 各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店必須成立醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室或明確專人負(fù)責(zé)，協(xié)助搞好醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理工作，并制定本單位落實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的具體管理辦法。

第三十九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)工作時(shí)，應(yīng)遵守下列規(guī)定：

（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須使用合格有效的專用處方等各種單據(jù)和帳表，嚴(yán)格執(zhí)行價(jià)格部門(mén)制定的收費(fèi)項(xiàng)目和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并實(shí)行明碼標(biāo)價(jià)、持證收費(fèi)，接受患者的監(jiān)督。

（二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得拒絕患者就診，特別是不得拒收危、重、疑難病患者。

（三）入、出院標(biāo)準(zhǔn)按照人力資源和社會(huì)保障、衛(wèi)生等部門(mén)制定的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。根據(jù)病情應(yīng)當(dāng)出院，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通知，無(wú)正當(dāng)理由拒絕出院的，自醫(yī)療機(jī)構(gòu)通知出院之日起一切費(fèi)用由本人支付；應(yīng)當(dāng)出院而醫(yī)療機(jī)構(gòu)未通知患者出院的，費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)。

（四）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治門(mén)診搶救重病及住院病人，患者或其家屬或患者單位必須自收治之日起7日內(nèi)報(bào)告醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，未報(bào)告的，其醫(yī)療費(fèi)，統(tǒng)籌基金不予支付。

因病情需要住監(jiān)護(hù)病房的，必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，病情緩解應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)入普通病房；應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)入普通病房而未轉(zhuǎn)入的，按普通病房標(biāo)準(zhǔn)計(jì)費(fèi)，超出標(biāo)準(zhǔn)部分，統(tǒng)籌基金不予支付，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付。

職工自住院之日起，一切收費(fèi)均由醫(yī)院填寫(xiě)《住院醫(yī)療收費(fèi)明細(xì)卡》，并由患者本人或其家屬簽名。凡未經(jīng)記錄或未經(jīng)本人及其家屬簽名的費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一律不予支付。辦理出院手續(xù)時(shí)，由醫(yī)院填寫(xiě)《住院費(fèi)用結(jié)算表》，并與本人結(jié)算應(yīng)由本人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)，由醫(yī)院直接與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)。

第四十條 實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目及藥品的準(zhǔn)入制度。基本用藥目錄按照國(guó)家和省上的規(guī)定執(zhí)行。病種目錄、特殊病種目錄、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施及標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法等其他配套制度，由市人力資源和社會(huì)保障行政管理部門(mén)會(huì)同有關(guān)部門(mén)制定，并適時(shí)修訂。

第四十一條 市人力資源和社會(huì)保障行政管理部門(mén)會(huì)同衛(wèi)生、財(cái)政等部門(mén)制定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量考核辦法，并實(shí)施監(jiān)督檢查，切實(shí)維護(hù)參保職工的基本醫(yī)療權(quán)益。

第六章 罰 則

第四十二條 用人單位未按本辦法規(guī)定數(shù)額和時(shí)限繳納或代扣代繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，由人力資源和社會(huì)保障行政管理部門(mén)責(zé)令改正，逾期仍不繳納的，除補(bǔ)繳所欠數(shù)額外，從欠繳之日起，依法加收滯納金。

第四十三條 繳費(fèi)單位有下列行為之一，由人力資源和社會(huì)保障行政管理部門(mén)責(zé)令限期改正，情節(jié)嚴(yán)重的，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處以1000元以上5000元以下的罰款；情節(jié)特別嚴(yán)重的，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處以5000元以上10000元以下的罰款：

（一）未按規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記的；

（二）未辦理變更登記或注銷登記的；

（三）未按規(guī)定申報(bào)應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額的。

第四十四條 繳費(fèi)單位有下列行為之一的，除從欠繳之日起，依法加收滯納金外，并對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處以5000元以上20000元以下罰款：

（一）偽造、變?cè)臁⒐室鈿缬嘘P(guān)帳冊(cè)、材料造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)遲延繳納的；

（二）不設(shè)帳冊(cè)造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)遲延繳納的；

（三）其他違法行為造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)遲延繳納的。

第四十五條 用人單位、個(gè)人有下列行為之一的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)如數(shù)追回已支付的醫(yī)療費(fèi)，并由人力資源和社會(huì)保障行政管理部門(mén)對(duì)當(dāng)事人處以500元以上1000元以下的罰款；對(duì)單位處以5000元以上20000元以下的罰款。構(gòu)成犯罪的，由司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

（一）偽造、涂改處方、費(fèi)用單據(jù)等憑證的；

（二）虛報(bào)冒領(lǐng)醫(yī)療費(fèi)用的；

（三）將不屬于醫(yī)療保險(xiǎn)的人員列入醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的。

第四十六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由人力資源和社會(huì)保障行政管理部門(mén)追回經(jīng)濟(jì)損失，并會(huì)同價(jià)格、衛(wèi)生部門(mén)按各自職責(zé)對(duì)當(dāng)事人處以500元以上1000元以下的罰款，對(duì)單位處以5000元以上20000元以下的罰款。

（一）將未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員的醫(yī)療費(fèi)列入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的；

（二）故意給冒名頂替者開(kāi)處方、診治的；

（三）將非醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用列入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍和不按規(guī)定結(jié)算費(fèi)用的。

第四十七條 定點(diǎn)零售藥店及其工作人員有下列行為之一的，由人力資源和社會(huì)保障行政管理部門(mén)追回經(jīng)濟(jì)損失，并會(huì)同價(jià)格、藥品監(jiān)督部門(mén)對(duì)當(dāng)事人處以500元以上1000元以下的罰款；對(duì)單位處以5000元以上20000元以下的罰款。

（一）不合理的超處方劑量配藥的；

（二）將處方用藥更換為基本用藥目錄以外藥品的；

（三）不執(zhí)行規(guī)定的藥品零售價(jià)及批零差價(jià)的。

第四十八條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有違反下列行為之一的，由人力資源和社會(huì)保障行政管理部門(mén)責(zé)令其改正，并對(duì)負(fù)責(zé)人、直接責(zé)任人依法給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，由司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任：

（一）貪污、挪用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；

（二）違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理規(guī)定，造成基金損失的；

（三）擅自減、免、緩或者增加用人單位和職工應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的。

第四十九條 當(dāng)事人對(duì)行政處罰決定不服的，可以根據(jù)行政復(fù)議法和行政訴訟法的規(guī)定提起行政復(fù)議或行政訴訟。逾期不申請(qǐng)復(fù)議、不起訴、又不履行處罰決定的，作出處罰決定的機(jī)關(guān)可以依法向人民法院申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行。

第七章 附 則

第五十條 離休人員、老紅軍的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決，由衛(wèi)生、財(cái)政部門(mén)負(fù)責(zé)管理。支付確有困難的，由同級(jí)人民政府幫助解決。具體醫(yī)療管理辦法由衛(wèi)生行政部門(mén)會(huì)同財(cái)政、老干、人力資源和社會(huì)保障行政管理部門(mén)另行制定。

第五十一條 二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決，醫(yī)療費(fèi)支付不足部分，由同級(jí)人民政府幫助解決。醫(yī)療管理辦法按原規(guī)定執(zhí)行。

第五十二條 市級(jí)機(jī)關(guān)及參照公務(wù)員管理的單位、財(cái)政全額撥款的事業(yè)單位，執(zhí)行全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法。由人力資源和社會(huì)保障行政管理部門(mén)管理并會(huì)同衛(wèi)生、財(cái)政等部門(mén)制定我市的公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助政策。

第五十三條 下列人員不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，其醫(yī)療費(fèi)仍由原單位按原資金渠道解決：

（一）企業(yè)職工享受半費(fèi)醫(yī)療待遇的供養(yǎng)直系親屬；

（二）因工(公)受傷職工及生育的女職工；

（三）在校的大、中專院校學(xué)生。

第五十四條 成立由衛(wèi)生、財(cái)政、藥品監(jiān)督、人力資源和社會(huì)保障、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及醫(yī)學(xué)技術(shù)專家組成的投訴案件鑒定委員會(huì)，定期對(duì)投訴的爭(zhēng)議案件進(jìn)行研究和處理。

第五十五條 本辦法頒布后，各級(jí)政府及其有關(guān)部門(mén)原制定的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革規(guī)定同時(shí)廢止，一律按本辦法執(zhí)行。

第五十六條 本《辦法》實(shí)施前，所欠職工的醫(yī)療費(fèi)仍由用人單位按原資金渠道解決。

第五十七條 本辦法所稱工資總額按國(guó)家統(tǒng)計(jì)局《關(guān)于工資總額組成的規(guī)定》計(jì)算。

第五十八條 本辦法所稱上年度職工平均工資以市統(tǒng)計(jì)局公布的本市國(guó)民經(jīng)濟(jì)統(tǒng)計(jì)年報(bào)為準(zhǔn)。

第五十九條 本辦法自1999年10月1日起施行。

附件:

1．《西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店管理辦法》

2．《西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》

3．《西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理辦法》

4．《西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍和目錄管理辦法》

5．《西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)管理辦法》

6．《西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理考核辦法》

7．《西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)轉(zhuǎn)診規(guī)定》

8．《西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶管理辦法》

9．《西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡管理辦法》

10．《西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院病種目錄規(guī)定》

11．《西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種范圍管理規(guī)定》

附件1：

西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店管理辦法

第一條 為加強(qiáng)和規(guī)范城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店的管理，根據(jù)勞動(dòng)和社會(huì)保障部、國(guó)家藥品監(jiān)督管理局《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店管理暫行辦法》和《西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱的定點(diǎn)零售藥店是指經(jīng)市人力資源和社會(huì)保障行政管理部門(mén)審查，并經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定的，為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供處方外配和非處方用藥服務(wù)的零售藥店。處方外配是指參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)后，持處方在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥的行為。

第三條 定點(diǎn)零售藥店審查和確定的原則是：保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥的品種和質(zhì)量；引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，合理控制藥品服務(wù)成本；方便參保人員就醫(yī)后購(gòu)藥和便于管理。

第四條 定點(diǎn)零售藥店應(yīng)具備的資格與條件：

(一)持有藥品監(jiān)督管理、衛(wèi)生行政和工商行政管理部門(mén)核發(fā)的《藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》、《藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)合格證》和《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》，并經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門(mén)年檢合格；

(二)嚴(yán)格遵守《中華人民共和國(guó)藥品管理法》和政策法規(guī)，有健全和完善的藥品質(zhì)量保證制度，能確保供藥安全、有效和服務(wù)質(zhì)量；

(三)嚴(yán)格遵守西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的有關(guān)政策規(guī)定，有規(guī)范的內(nèi)部管理制度，配備必要的管理人員和設(shè)備；

(四)嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、省、市價(jià)格部門(mén)制定的藥品價(jià)格政策和標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)價(jià)格部門(mén)監(jiān)督檢查合格；

(五)營(yíng)業(yè)時(shí)間內(nèi)至少有一名藥師在崗，對(duì)患者購(gòu)藥進(jìn)行指導(dǎo)。營(yíng)業(yè)人員需經(jīng)市級(jí)以上藥品監(jiān)督管理部門(mén)培訓(xùn)合格，在經(jīng)營(yíng)中能正確介紹商品的性能、用途、用法、禁忌及注意事項(xiàng)；

(六)必須有一名藥師負(fù)責(zé)藥品質(zhì)量，對(duì)購(gòu)進(jìn)商品應(yīng)根據(jù)原始憑證，嚴(yán)格按照規(guī)定逐批次驗(yàn)收，對(duì)產(chǎn)品的外觀、質(zhì)量、包裝進(jìn)行查驗(yàn)，同時(shí)，必須查驗(yàn)藥品注冊(cè)商標(biāo)、批準(zhǔn)文號(hào)和生產(chǎn)批號(hào)，寫(xiě)出明確的驗(yàn)收結(jié)論，并有完整、規(guī)范的驗(yàn)收記錄；

(七)具備及時(shí)供應(yīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥，確保24小時(shí)不間斷提供服務(wù)的能力；

(八)經(jīng)營(yíng)地址應(yīng)相對(duì)固定，不得隨意變更。經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所面積不小于50平方米，藥品的存放和保管必須符合各類藥品的主要理化性能要求，營(yíng)業(yè)、辦公、生活、倉(cāng)儲(chǔ)應(yīng)分開(kāi)或隔離。

(九)根據(jù)藥品質(zhì)量管理規(guī)范的要求，訂有以下規(guī)章制度：

1．負(fù)責(zé)人崗位職責(zé)；

2．營(yíng)業(yè)員崗位職責(zé)；

3．采購(gòu)人員崗位職責(zé)；

4．藥品質(zhì)量驗(yàn)收制度；

5．藥品保管制度；

6．處方調(diào)配規(guī)范；

7．服務(wù)公約

8．安全、衛(wèi)生制度；

9．配售醫(yī)療保險(xiǎn)用藥制度。

第五條 申請(qǐng)承擔(dān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)資格的零售藥店應(yīng)向市人力資源和社會(huì)保障行政管理部門(mén)提交以下材料：

(一)承辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)的申請(qǐng)書(shū)；

(二)《藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》、《藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)合格證》和《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》的副本及其復(fù)印件；

(三)藥店的各項(xiàng)制度，服務(wù)程序和管理措施；

(四)藥師以上藥學(xué)技術(shù)人員職稱證件及復(fù)印件；

(五)藥品經(jīng)營(yíng)品種清單及上一年度業(yè)務(wù)收支情況；

(六)藥品監(jiān)督管理、價(jià)格部門(mén)監(jiān)督檢查合格的證明材料；

(七)藥店的周圍環(huán)境和藥店位置的說(shuō)明。

第六條 市人力資源和社會(huì)保障行政管理部門(mén)根據(jù)零售藥店的申請(qǐng)及提供的各項(xiàng)材料，對(duì)零售藥店的定點(diǎn)資格進(jìn)行審查。

第七條 市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在獲得定點(diǎn)資格的零售藥店范圍內(nèi)確定定點(diǎn)零售藥店，統(tǒng)發(fā)定點(diǎn)零售藥店標(biāo)牌，并向社會(huì)公布，供參保人員選擇購(gòu)藥。

第八條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要與定點(diǎn)零售藥店簽訂包括服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、藥費(fèi)結(jié)算辦法以及包括藥費(fèi)審核與控制等內(nèi)容的協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。協(xié)議有效期一般為一年。任何一方違反協(xié)議，對(duì)方均有權(quán)利解除協(xié)議，但必須提前通知對(duì)方，并公告參保人，同時(shí)報(bào)市人力資源和社會(huì)保障行政管理部門(mén)備案。

第九條 外配處方必須由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師開(kāi)具，有醫(yī)師簽名和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章。處方要有藥師審核簽字，并保存2年以上備查。

第十條 定點(diǎn)零售藥店對(duì)外配處方要分別管理、單獨(dú)建帳，要定期向市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告處方外配服務(wù)情況及費(fèi)用發(fā)生情況。

第十一條 對(duì)參保人員選購(gòu)非處方用藥以及持處方外配的，定點(diǎn)零售藥店必須嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家和省上制定的《基本藥品目錄》。不得擅自更改處方中的藥品或用其它藥品代替，并嚴(yán)格按處方的用藥量進(jìn)行銷售。定點(diǎn)零售藥店撤銷、停業(yè)應(yīng)及時(shí)到人力資源和社會(huì)保障行政管理部門(mén)辦理資格注銷手續(xù)。

第十二條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)零售藥店處方外配服務(wù)情況的檢查和費(fèi)用的審，定點(diǎn)零售藥店有義務(wù)提供與費(fèi)用審核相關(guān)的資料及帳目清單。

第十三條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策規(guī)定和與定點(diǎn)零售藥店簽訂的協(xié)議，按時(shí)足額結(jié)算費(fèi)用。對(duì)違反規(guī)定的費(fèi)用，不予支付。

第十四條 市人力資源和社會(huì)保障行政管理部門(mén)要組織市藥品監(jiān)督管理、衛(wèi)生、價(jià)格等有關(guān)部門(mén)，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)零售藥店處方外配服務(wù)和管理的監(jiān)督檢查。要對(duì)定點(diǎn)零售藥店的資格進(jìn)行年度審核。對(duì)違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定和各項(xiàng)管理制度的定點(diǎn)零售藥店，市人力資源和社會(huì)保障行政管理部門(mén)可視不同情況責(zé)令其限期改正，或取消其定點(diǎn)資格。

第十五條 本辦法自1999年10月1日起施行。

附件2：

西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法

第一條 為了加強(qiáng)和規(guī)范城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，根據(jù)勞動(dòng)和社會(huì)保障部、衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》和《西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是指經(jīng)市人力資源和社會(huì)保障行政管理部門(mén)審查，并經(jīng)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定的，為參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審查和確定的原則是：方便職工就醫(yī)，便于管理；兼顧專科與綜合、中醫(yī)與西醫(yī)，注重發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的作用；促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率，合理控制醫(yī)療服務(wù)成本和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

第四條 以下類別的經(jīng)衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)并取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及由軍隊(duì)主管部門(mén)批準(zhǔn)有資格開(kāi)展對(duì)外服務(wù)的軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以申請(qǐng)定點(diǎn)資格：

(一)綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、專科醫(yī)院、急救機(jī)構(gòu)；

(二)中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院、婦幼保健院(所)；

(三)綜合門(mén)診部、專科門(mén)診部、中醫(yī)門(mén)診部、中西醫(yī)結(jié)合門(mén)診部、民族醫(yī)門(mén)診部；

(四)診所、中醫(yī)診所、民族醫(yī)診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室；

(五)專科疾病防治院(所、站)；

(六)經(jīng)市以上衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)設(shè)置的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。

第五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具備以下條件：

(一)符合區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃；

(二)符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)；

(三)遵守國(guó)家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度；

(四)嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、省、市價(jià)格部門(mén)規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品的價(jià)格政策，經(jīng)價(jià)格部門(mén)監(jiān)督檢查合格；

(五)嚴(yán)格執(zhí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的有關(guān)政策規(guī)定，設(shè)立了為基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的專門(mén)機(jī)構(gòu)并配備了必要的管理人員，具有配備微機(jī)聯(lián)網(wǎng)能力和條件的。

第六條 愿意承擔(dān)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)向市人力資源和社會(huì)保障行政管理部門(mén)提出書(shū)面申請(qǐng)，并提供以下材料：

(一)執(zhí)業(yè)許可證副本及其復(fù)印件；

(二)法人資格證書(shū)；

(三)大型醫(yī)療儀器設(shè)備清單；

(四)職工人數(shù)、各類專業(yè)技術(shù)人員人數(shù)及職稱結(jié)構(gòu)；

(五)前三年度業(yè)務(wù)收支情況和門(mén)診、住院診療服務(wù)量(包括門(mén)診診療人次、平均每一診療人次醫(yī)療費(fèi)、住院人數(shù)、出院者平均住院日、平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)、出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)等)，以及可承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的能力；

(六)符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的證明材料；

(七)藥品監(jiān)督管理和價(jià)格部門(mén)監(jiān)督檢查合格的證明材料；

首次申請(qǐng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要提交(八)、(九)兩項(xiàng)規(guī)定的材料。

(八)申請(qǐng)當(dāng)年向前順延三個(gè)年度的下列報(bào)表：

1．基層衛(wèi)生單位綜合統(tǒng)計(jì)表-表1(衛(wèi)統(tǒng)1表1-11表)；

2．基層衛(wèi)生單位綜合統(tǒng)計(jì)表-表2(衛(wèi)統(tǒng)2表1-5表)；

3．診所、衛(wèi)生保健醫(yī)務(wù)室機(jī)構(gòu)人員年報(bào)表(衛(wèi)統(tǒng)4表)；

4．衛(wèi)生部門(mén)醫(yī)院住院病人疾病分類年報(bào)表(衛(wèi)統(tǒng)3表)；

5．衛(wèi)生部門(mén)醫(yī)院出院病人調(diào)查表(衛(wèi)統(tǒng)33表)。

(九)1998年度或申請(qǐng)當(dāng)年上年度月報(bào)、季報(bào)表：

1．醫(yī)院、衛(wèi)生院病床使用及病人動(dòng)態(tài)月、季、年報(bào)表；

2．衛(wèi)生部門(mén)醫(yī)院住院病人疾病分類月、季、年報(bào)表；

3．衛(wèi)生部門(mén)縣及縣以上醫(yī)院經(jīng)費(fèi)及收、支情況月、季、年報(bào)表；

4．衛(wèi)生部門(mén)醫(yī)院部分病種住院醫(yī)療費(fèi)用月、季、年報(bào)表。

第七條 市人力資源和社會(huì)保障行政管理部門(mén)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申請(qǐng)及提供的各項(xiàng)材料對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行審查，審查合格的發(fā)給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格證書(shū)，并向社會(huì)公布，供參保職工選擇。

第八條 職工在獲得定點(diǎn)服務(wù)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)，提出個(gè)人選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的意向，由所在單位匯總后，統(tǒng)一報(bào)送市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)職工選擇意向統(tǒng)籌確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第九條 獲得定點(diǎn)服務(wù)資格的專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)和中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)和民族醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu))，可作為參保職工的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

除上述兩類醫(yī)療機(jī)構(gòu)外，職工一般可再選擇3—5所不同層次的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中包括1—2所基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)(包括一級(jí)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)、民族醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及各類衛(wèi)生院、所、室等)；1—2所二級(jí)醫(yī)院、1—2所三級(jí)醫(yī)院。

第十條 職工就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一經(jīng)選定，當(dāng)年內(nèi)不得更換。次年需要更換的，由本人提出申請(qǐng)，所在單位匯總后報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一協(xié)調(diào)確定，并辦理變更手續(xù)。

第十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)收入和藥品收入要逐步實(shí)行總額控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、分別管理、分別核算的制度。

第十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行本市的《住院病種目錄》、《特殊病種目錄》、《基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理辦法》、《基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)管理辦法》以及國(guó)家和省上制定的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》等有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策規(guī)定。

第十三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)要負(fù)責(zé)審核就醫(yī)人員的證、卡是否相符；要審核處方用藥、功能檢查、住院診治等醫(yī)療行為是否符合規(guī)定；辦理結(jié)算及有關(guān)業(yè)務(wù)的聯(lián)系。

第十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用統(tǒng)一的經(jīng)市衛(wèi)生、人力資源和社會(huì)保障、財(cái)政部門(mén)認(rèn)可的、符合醫(yī)療衛(wèi)生文書(shū)規(guī)定的復(fù)式處方、住院分戶帳等各種單據(jù)和帳表，并使用統(tǒng)一制定的專用發(fā)票。

第十五條 市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法以及醫(yī)療費(fèi)用審核與控制等內(nèi)容的協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。協(xié)議有效期一般為一年。任何一方違反協(xié)議，對(duì)方均有權(quán)解除協(xié)議，但須提前3個(gè)月通知對(duì)方和在此就醫(yī)的職工，并報(bào)市人力資源和社會(huì)保障行政管理部門(mén)備案。

第十六條 職工應(yīng)在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。并可自主決定在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)藥或持處方到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥。除急診和急救外，職工在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用，不能由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。

第十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)及其工作人員，應(yīng)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)管理工作。要對(duì)職工的醫(yī)療費(fèi)用單獨(dú)建帳，并按要求及時(shí)、準(zhǔn)確地向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供職工醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生情況等有關(guān)信息。

第十八條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的費(fèi)用進(jìn)行檢查、審核。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有義務(wù)提供審核醫(yī)療費(fèi)用所需的全部診治資料及帳目清單。

第十九條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照西安市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)政策規(guī)定和與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽定的協(xié)議，按時(shí)足額與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)不符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付。

第二十條 人力資源和社會(huì)保障行政管理部門(mén)要會(huì)同衛(wèi)生、價(jià)格等部門(mén)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)和管理情況的監(jiān)督檢查。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資格進(jìn)行年度審核。建立醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和職工對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)情況的評(píng)議制度。對(duì)違反規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，人力資源和社會(huì)保障行政管理部門(mén)可視不同情況，采取責(zé)令其限期改正、通報(bào)批評(píng)或取消定點(diǎn)資格。

第二十一條 本辦法自1999年10月1日起施行。

附件3：

西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理辦法

第一條 為有效控制醫(yī)療費(fèi)用，保證統(tǒng)籌基金收支平衡，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保證參保人員的基本醫(yī)療，提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)的社會(huì)化管理服務(wù)水平，根據(jù)《西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》，制定本辦法。

第二條 應(yīng)由參保職工個(gè)人自付的基本醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店結(jié)算。列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

第三條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算，遵循“以收定支、定額控制、總額預(yù)付、質(zhì)量考核”的原則，實(shí)行分級(jí)分類“核定指標(biāo)、按月結(jié)算、年終決算、節(jié)約獎(jiǎng)勵(lì)、超支分擔(dān)”的辦法。

第四條 市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照以收定支、收支平衡的原則，根據(jù)各醫(yī)療單位的不同級(jí)別和類別以及所承擔(dān)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)量，參照上年或前三年醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際支出水平，剔除不合理開(kāi)支、考慮物價(jià)上漲等因素，合理確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定額控制指標(biāo)。

定額控制指標(biāo)一經(jīng)確定，除合理因素外年度內(nèi)原則不予調(diào)整。以后年度定額控制指標(biāo)可以上年定額為基礎(chǔ)，結(jié)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度實(shí)際發(fā)生的合理費(fèi)用及其它因素對(duì)定額控制指標(biāo)進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整，適當(dāng)增加或減少。

第五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與每月5日前根據(jù)上月參保人員的門(mén)診緊急搶救、住院患者住院等服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)單元實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用支出情況等，填寫(xiě)《西安市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算申請(qǐng)表》報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核結(jié)算。

第六條 市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上月參保人員實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行審核，并于接到申請(qǐng)表15日內(nèi)根據(jù)審核確定的在定額控制指標(biāo)以內(nèi)的費(fèi)用總額，扣除應(yīng)由參保人員個(gè)人自付部分后的95%向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月支付費(fèi)用；其余5%留作服務(wù)質(zhì)量保證金，結(jié)合對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核結(jié)果每6各月結(jié)算一次。

第七條 為保證參保人員利益不受侵害，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年對(duì)參保人員在規(guī)定診療項(xiàng)目?jī)?nèi)合理醫(yī)療費(fèi)實(shí)際支出額，應(yīng)達(dá)到定額費(fèi)用總額的90%，不足部分全額上繳醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。對(duì)醫(yī)療費(fèi)實(shí)際支出超過(guò)定額費(fèi)用總額90%，但低于100%的節(jié)約部分，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)留成70%，30%歸統(tǒng)籌基金。對(duì)醫(yī)療費(fèi)實(shí)際支出超過(guò)定額費(fèi)用總額10%以內(nèi)的部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)30%，統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)70%；超過(guò)10%以上至20%以內(nèi)的部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)70%，統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)30%；超過(guò)20%以上的部分，全部由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)。

第八條 年度內(nèi)，由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)同有關(guān)部門(mén)根據(jù)《西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理考核辦法》對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行考核檢查，并根據(jù)綜合得分情況分兩次結(jié)算其余的5%的服務(wù)質(zhì)量保證金。

第九條 經(jīng)批準(zhǔn)在同一統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)院轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，其轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院醫(yī)療費(fèi)由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按此辦法結(jié)算。經(jīng)衛(wèi)生行政部門(mén)和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)發(fā)生的異地轉(zhuǎn)診醫(yī)療費(fèi)由個(gè)人或單位先行墊付，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后按規(guī)定進(jìn)行結(jié)算。

未經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金一律不予支付。

第十條 在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的應(yīng)屬醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的外購(gòu)藥品，由就診醫(yī)院在統(tǒng)一結(jié)算的定額費(fèi)用內(nèi)負(fù)擔(dān)。

第十一條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的管理工作，雙方應(yīng)簽訂書(shū)面協(xié)議，明確各自結(jié)算責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要配備相應(yīng)的人員負(fù)責(zé)核算參保人員的醫(yī)療費(fèi)用，提供結(jié)算所需的資料，為醫(yī)療費(fèi)用支出審查提供方便。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用支出的審核，對(duì)不符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用不予支付；對(duì)符合規(guī)定的費(fèi)用要按時(shí)支付，不得無(wú)故延誤或少撥，并根據(jù)實(shí)際情況向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付一定數(shù)額的周轉(zhuǎn)資金。

第十二條 因條件不具備或其他特殊原因執(zhí)行本辦法暫時(shí)有困難的，醫(yī)療費(fèi)支出可先由參保人員或用人單位墊付，然后由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與參保人員或用人單位結(jié)算。另外，對(duì)部分單位和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可以根據(jù)參保人員的年齡結(jié)構(gòu)等，對(duì)單位和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)支出實(shí)行總額包干、按月?lián)芨兜霓k法。

第十三條 本辦法自2000年1月1日起施行。

附件4：

西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍和目錄管理辦法

一、根據(jù)國(guó)家《關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理的意見(jiàn)》以及《西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》，制定本辦法。

二、本辦法主要適用于參保人員住院的診療項(xiàng)目管理，對(duì)于納入統(tǒng)籌基金支付范圍的門(mén)診特定診療項(xiàng)目，在住院前由門(mén)診實(shí)施的檢查費(fèi)用必須并入到住院費(fèi)用中。

三、基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目是指符合以下條件的各種醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項(xiàng)目和采用醫(yī)療儀器、設(shè)備與醫(yī)用材料進(jìn)行的診斷、治療項(xiàng)目：

（一）臨床治療必需安全有效，費(fèi)用適宜的診療項(xiàng)目；

（二）由價(jià)格部門(mén)制定了收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的診療項(xiàng)目；

（三）由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供的定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)的診療項(xiàng)目。

四、基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍和目錄堅(jiān)持考慮臨床診斷、治療的基本需要，兼顧我市經(jīng)濟(jì)狀況和醫(yī)療技術(shù)水平的差異的原則，做到科學(xué)合理、方便管理。

五、基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍：

（一）服務(wù)項(xiàng)目類：

1．未列入《西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院病種目錄》及《特殊病種范圍管理暫行規(guī)定》的疾病診療費(fèi)用；

2．掛號(hào)費(fèi)、院外會(huì)診費(fèi)、病歷工本費(fèi)、出診費(fèi)；

3．非醫(yī)囑特級(jí)護(hù)理費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)費(fèi)。

（二）非疾病治療項(xiàng)目類：

1．各種美容、健美項(xiàng)目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等；

2．各種減肥、增胖、增高項(xiàng)目等；

3．各種健康體檢、預(yù)測(cè)：指脈儀、經(jīng)絡(luò)診斷儀、微循環(huán)檢查儀等費(fèi)用；

4．各種預(yù)防、保健性的診療項(xiàng)目：保健按摩費(fèi)、藥浴費(fèi)、自動(dòng)按摩床治療費(fèi)、藥物蒸氣室治療費(fèi)、人體信息診斷儀檢查費(fèi)；

5．各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定、醫(yī)學(xué)研究費(fèi)、中風(fēng)預(yù)測(cè)；健康預(yù)測(cè)、疾病預(yù)測(cè)、司法鑒定費(fèi)、勞動(dòng)鑒定費(fèi)；

6．戒煙、戒毒的費(fèi)用；

7．打架斗毆、酗酒、自殺、自殘、交通肇事、醫(yī)療事故等的醫(yī)療費(fèi)。

（三）診療設(shè)備及醫(yī)用材料類：

1．應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀；

2．眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽(tīng)器等康復(fù)性器具；

3．個(gè)種自用的保健、按摩、檢查和診療器械：藥枕、藥墊、藥泵、熱敷袋等；各種牽引帶、各種專用檢測(cè)治療儀（器）、一次性導(dǎo)尿袋（器）、人工肛門(mén)袋；

4．除注射器、輸液器、輸血器、國(guó)產(chǎn)普通導(dǎo)管以外的一次性材料費(fèi)以及省、市價(jià)格部門(mén)規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料。

（四）治療項(xiàng)目類：

1．各類器官或組織移植的器官或組織源；

2．除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植（如心、肝、肺等器官移植）；

3．近視眼矯形術(shù)，各種生理缺陷的手術(shù)，潔牙、鑲牙、牙列不整矯形、色斑牙治療、牙科整畸、牙科烤瓷；

4．氣功療法、音樂(lè)療法、保健性的營(yíng)養(yǎng)療法、磁療等輔助性的治療項(xiàng)目。

（五）其他

1．各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項(xiàng)目；

2．各種科研性、臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目。

六、基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍：

（一）診療設(shè)備及醫(yī)用材料類：

1．應(yīng)用X—射線計(jì)算機(jī)體層攝影裝置（CT）、立體定向發(fā)射裝置（γ-刀、χ-刀）、心臟及血管造影χ線機(jī)（含數(shù)字減影設(shè)備）、核磁共振成像裝置（MBI）、單光子發(fā)射電子計(jì)算機(jī)掃描裝置（SPECT）、彩色多普勒儀、醫(yī)療直線加速器等費(fèi)用超過(guò)150元以上的大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療項(xiàng)目，其費(fèi)用由個(gè)人負(fù)擔(dān)30%、統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)70%；但已有明確診斷，本人要求重復(fù)檢查的，其費(fèi)用由本人負(fù)擔(dān)。未達(dá)標(biāo)的特殊檢查費(fèi)用，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)，（陽(yáng)性率：CT≥75%、ECT﹥75%、MBI﹥70%）。

2．體外震波碎石與高壓氧倉(cāng)治療等費(fèi)用高于常規(guī)治療50%以上的治療項(xiàng)目，其費(fèi)用由個(gè)人負(fù)擔(dān)30%、統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)70%；常規(guī)治療技術(shù)能夠醫(yī)治，但本人要求采用高新技術(shù)設(shè)備的，其治療費(fèi)用由個(gè)人負(fù)擔(dān)。

3．安裝國(guó)產(chǎn)普及型人工器官（心臟瓣膜、人工晶體、人工喉和人工髖關(guān)節(jié)）、血管支架、體內(nèi)置放材料、心臟起搏器、購(gòu)置器官及材料的費(fèi)用，由本人負(fù)擔(dān)30%、統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)70%；施行人體器官、組織移植等手術(shù)的費(fèi)用，由個(gè)人負(fù)擔(dān)30%、統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)70%。

4．省、市價(jià)格部門(mén)規(guī)定的可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料，（列清名單），其費(fèi)用有個(gè)人負(fù)擔(dān)30%、統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)70%。

（二）治療項(xiàng)目類：

1．血液透析、腹膜透析；

2．腎臟、心臟瓣膜、角膜、血管、骨髓移植；

3．心臟激光打孔、抗腫瘤細(xì)胞免疫療法和快種子治療項(xiàng)目。

上述項(xiàng)目的治療費(fèi)用，有個(gè)人負(fù)擔(dān)30%、統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)70%。

（三）省人力資源和社會(huì)保障部門(mén)規(guī)定的價(jià)格昂貴的醫(yī)療儀器與設(shè)備的檢查、治療項(xiàng)目和醫(yī)用材料等項(xiàng)目的費(fèi)用，個(gè)人自付比例均參照上述同類項(xiàng)目的自付比例執(zhí)行。

（四）慢性腎功能衰竭病人在門(mén)診透析、腎移植病人在門(mén)診用國(guó)產(chǎn)抗排斥藥、癌癥病人在門(mén)診放、化療，憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的疾病診斷證明和原始病歷，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批，患者先墊付現(xiàn)金，然后憑有效賬據(jù)單據(jù)和審批手續(xù)，到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷，由個(gè)人負(fù)擔(dān)30%、統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)70%。

七、各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配置的大型醫(yī)用設(shè)備應(yīng)符合衛(wèi)生部《關(guān)于大型醫(yī)用設(shè)備配置與應(yīng)用管理暫行辦法》（部長(zhǎng)43號(hào)令）和《關(guān)于X射線計(jì)算機(jī)體層攝影裝置（CT）等大型醫(yī)療設(shè)備裝置與應(yīng)用管理實(shí)施細(xì)則》的規(guī)定。凡未取得《大型醫(yī)用設(shè)備應(yīng)用質(zhì)量合格證》的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得為基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供診療服務(wù)。

八、使用、操作大型醫(yī)用設(shè)備的技術(shù)人員應(yīng)具備衛(wèi)生部《關(guān)于X射線計(jì)算機(jī)體層攝影裝置（CT）等大型醫(yī)療設(shè)備裝置與應(yīng)用管理實(shí)施細(xì)則》規(guī)定的條件，并持有《大型醫(yī)用設(shè)備上崗人員技術(shù)合格證》。

九、特殊檢查治療只能由有關(guān)專科、急診科醫(yī)生申請(qǐng)。如疑為腰椎間盤(pán)突出癥的檢查應(yīng)由骨科醫(yī)生提出；疑有腦腫瘤的CT或核磁共振檢查一般只能由神經(jīng)外科醫(yī)生提出。各種涉及惡性腫瘤的定位，由各科主任醫(yī)師提出申請(qǐng)。

十、職工門(mén)診需做的特殊檢查、治療項(xiàng)目，應(yīng)先由專科主診醫(yī)師提出申請(qǐng)、科主任審核，并經(jīng)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批后，方可進(jìn)行檢查、治療（急危重癥病人，可在七天內(nèi)補(bǔ)辦審批手續(xù)），否則費(fèi)用自理；住院治療期間的特殊檢查、治療，由就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)決定，統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用按結(jié)算辦法的規(guī)定結(jié)算。

十一、特殊檢查治療項(xiàng)目，按省、市衛(wèi)生局、財(cái)政局、價(jià)格部門(mén)規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，新增加的檢查治療項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)要及時(shí)報(bào)市價(jià)格部門(mén)批準(zhǔn)。超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、自定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)或檢查科醫(yī)生不按申請(qǐng)單指定的范圍擅自增加檢查部位或器官而增收的費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)均不予支付。

十二、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須妥善保存特殊檢查治療的申請(qǐng)單、報(bào)告單及有關(guān)資料，以便核查。無(wú)上述資料作數(shù)據(jù)者，其費(fèi)用不予支付。

十三、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)管理，嚴(yán)格掌握特殊檢查治療項(xiàng)目的適應(yīng)癥。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將不定期公布醫(yī)生申請(qǐng)檢查、治療項(xiàng)目的結(jié)果（陽(yáng)性率、有效率），對(duì)陽(yáng)性率過(guò)低或多次開(kāi)不可理檢查的醫(yī)生，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可取消其為參保人員申請(qǐng)?zhí)厥鈾z查治療的資格。醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)特殊檢查治療項(xiàng)目設(shè)備的，其醫(yī)務(wù)人員不得出具此類申請(qǐng)單。

十四、參保人員發(fā)生的診療項(xiàng)目費(fèi)用，屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用診療項(xiàng)目目錄以內(nèi)的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用診療項(xiàng)目目錄以內(nèi)的，先由參保人員按規(guī)定比例自付后，再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付。基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用和支付部分費(fèi)用診療項(xiàng)目目錄以外的，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付。

十五、本辦法自2000年1月1日起施行。

附件5：

西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)管理辦法

第一條 根據(jù)勞動(dòng)和社會(huì)保障部等部、委《關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的意見(jiàn)》和《西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》，制訂本辦法。

第二條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)施是指由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的，參保人員在接受診斷、治療和護(hù)理過(guò)程中所必需的各種生活服務(wù)設(shè)施。

第三條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)施范圍的支付標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)我市經(jīng)濟(jì)狀況和居民醫(yī)療消費(fèi)水平，在保證職工基本醫(yī)療水平的原則下，由人力資源和社會(huì)保障部門(mén)會(huì)同衛(wèi)生、財(cái)政等部門(mén)共同制定。

第四條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)施費(fèi)用主要包括參保人員住院床位費(fèi)和門(mén)（急）診留觀床位費(fèi)。對(duì)已包含在住院床位費(fèi)及門(mén)（急）診留觀床位費(fèi)中的日常生活用品、院內(nèi)運(yùn)輸用品和水電等費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不另行支付，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也不得再向參保人員單獨(dú)收費(fèi)。

第五條 包含在參保人員住院床位費(fèi)和門(mén)（急）診留觀床位費(fèi)中的日常生活用品費(fèi)用，主要是指：定點(diǎn)醫(yī)療病房?jī)?nèi)按規(guī)定給病人配置的床、床墊、床頭柜、椅、電風(fēng)扇、蚊帳、被套、棉胎、毛毯、床單、枕頭、病人服裝、水瓶、服藥杯、洗臉盆（桶）、痰盂、大小便具等用品費(fèi)用。

第六條 定點(diǎn)醫(yī)院病房環(huán)境和病人使用物品的清潔衛(wèi)生費(fèi)用及消毒費(fèi)用不另列項(xiàng)收費(fèi)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金也不另行支付。

第七條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)專員床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行陜價(jià)費(fèi)調(diào)發(fā)〔1996〕65號(hào)文，具體標(biāo)準(zhǔn)如下表：

第八條 監(jiān)護(hù)病房（復(fù)蘇室）指配備心電監(jiān)護(hù)儀的“心臟監(jiān)護(hù)室”（CCU）和“重癥監(jiān)護(hù)室”（ICU）二種。使用國(guó)產(chǎn)心電監(jiān)護(hù)儀的每人每小時(shí)按4元支付，使用進(jìn)口心電監(jiān)護(hù)儀的每人每小時(shí)按6元支付。該費(fèi)用含監(jiān)護(hù)儀使用費(fèi)、監(jiān)護(hù)病房費(fèi)、搶救費(fèi)、空調(diào)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、電極、打印紙、拷貝紙、氧飽和度測(cè)定、輸液泵等各種費(fèi)用。

第九條 對(duì)危重急需隔離的參保人員住監(jiān)護(hù)病房時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在其住院7日內(nèi)向市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行申報(bào)。

第十條 某些特殊需要的住院床位費(fèi)用包括：職工個(gè)人占用兩個(gè)以上床位或包單間病房：非因病情需要住進(jìn)監(jiān)護(hù)病房或特需病房；職工住超標(biāo)準(zhǔn)病房，基本醫(yī)療保險(xiǎn)都按一個(gè)普通床位的費(fèi)用支付，其超出普通床位費(fèi)用部分有個(gè)人負(fù)擔(dān)。實(shí)行床位費(fèi)低于基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)的，以實(shí)際床位費(fèi)按有關(guān)規(guī)定支付。

第十一條 門(mén)（急）診留觀床凡達(dá)到同級(jí)同等正規(guī)病床標(biāo)準(zhǔn)的，按正規(guī)病床標(biāo)準(zhǔn)支付，簡(jiǎn)易留觀床按同級(jí)同等正規(guī)病床標(biāo)準(zhǔn)的70%支付。

第十二條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的生活服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施費(fèi)用，主要包括：

（一）就（轉(zhuǎn)）診交通費(fèi)、急救車費(fèi)、會(huì)診交通費(fèi)及擔(dān)架費(fèi)；

（二）空調(diào)費(fèi)、電視費(fèi)、電話費(fèi)、電爐費(fèi)、電冰箱費(fèi)、食品保溫費(fèi)、損壞公物賠償費(fèi)、取暖費(fèi)、重要加工費(fèi)（住院除外）；

（三）陪護(hù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、洗理費(fèi)、離子發(fā)生費(fèi)；

（四）膳食費(fèi)；

（五）文娛活動(dòng)費(fèi)及其他特需生活服務(wù)費(fèi)用。

第十三條 各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要公開(kāi)其基本醫(yī)療保險(xiǎn)床位收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。參保人員可根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建議自主選擇不同檔次的病床或門(mén)（急）診留觀床位。由于床位緊張或其它原因，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須吧參保人員安排在超標(biāo)準(zhǔn)病房時(shí)，應(yīng)征得參保人員或家屬的同意。

第十四條 本辦法自2000年1月1日施行。

附件6：

西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理考核辦法

第一條 為健全我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，加強(qiáng)和完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的管理，保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理利用包括醫(yī)療保險(xiǎn)基金在內(nèi)的衛(wèi)生資源，為職工提供低成本、高質(zhì)量的基本醫(yī)療服務(wù)，特制定本辦法。

第二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的經(jīng)核定的醫(yī)療費(fèi)用總額，扣除應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分后，剩余由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月支付95%；其余5%與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量掛鉤，半年和年終根據(jù)考核結(jié)果分兩次進(jìn)行核算。

第三條 考核時(shí)間：定期考核與不定期檢查相結(jié)合，半年和年終考核打分。

第四條 考核辦法（見(jiàn)附表）

第五條 考核評(píng)分與支付費(fèi)用掛鉤

（一）75分以上（含75分）：將與本辦法掛鉤的5%的醫(yī)療費(fèi)用全部支付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；

（二）74-60分：酌情扣除與本辦法掛鉤的5%的醫(yī)療費(fèi)用；

（三）59分以下（含59分）：完全扣除與本辦法掛鉤的5%的醫(yī)療費(fèi)用；

（四）因嚴(yán)重違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，在全市范圍內(nèi)被通報(bào)批評(píng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不參加當(dāng)年考核，根據(jù)情節(jié)扣除與本辦法掛鉤的5%的醫(yī)療費(fèi)用。

附表備注：

無(wú)病床的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核內(nèi)容不含第1、2、3、4、9項(xiàng)，第6、10項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)分均為25分，第7項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)分為20分，第8、12項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)分為10分。

附件7：

西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)轉(zhuǎn)診規(guī)定

一、根據(jù)《西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》，制定本規(guī)定。

二、職工就醫(yī)按照“有利工作、方便就醫(yī)和合理使用衛(wèi)生資源”的原則，實(shí)行定點(diǎn)就醫(yī)、定點(diǎn)購(gòu)藥的管理制度。

三、職工必須到所選擇的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，并實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診制度。

四、職工就醫(yī)時(shí)，點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)核驗(yàn)《醫(yī)療保險(xiǎn)證》等有關(guān)證件，如發(fā)現(xiàn)就醫(yī)人員冒名、涂改、偽造證件等行為，應(yīng)扣留其證件，及時(shí)報(bào)告醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

五、各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室，明確專人負(fù)責(zé)，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理工作。

六、在醫(yī)療過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格遵循合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)的原則，杜絕浪費(fèi)。

七、門(mén)診就醫(yī)規(guī)定：

（一）持本人醫(yī)療保險(xiǎn)證到掛號(hào)處掛號(hào)，經(jīng)審查無(wú)誤后，領(lǐng)取醫(yī)療保險(xiǎn)專用處方；

（二）持醫(yī)療保險(xiǎn)證、持號(hào)單、處方到醫(yī)療科室就診，醫(yī)生復(fù)核后，根據(jù)病情診治，開(kāi)具處方或檢查單；

（三）持處方或檢驗(yàn)單到劃價(jià)處劃價(jià)；

（四）劃價(jià)后，個(gè)人賬戶有余額時(shí)，電腦打卡予以扣除，個(gè)人賬戶不足時(shí)，不足部分由本人支付現(xiàn)金（未使用IC卡前，由個(gè)人墊付費(fèi)用，由單位統(tǒng)一報(bào)銷）；

（五）電腦打印繳費(fèi)清單，職工持收費(fèi)單據(jù)進(jìn)行檢查、治療或取藥。

八、職工門(mén)診就醫(yī)用藥規(guī)定：

（一）處方用藥品種：

1.每張西藥處方限一至五個(gè)品種；

2.每張中成藥處方限一至三個(gè)品種；

3.腫瘤病人一次門(mén)診限一至六個(gè)品種；

4.一次門(mén)診不同科別不得開(kāi)相同的藥品。

（二）處方數(shù)：

1.同一病人看一科門(mén)診只限開(kāi)一張?zhí)幏剑?/p>

2.中西藥同用或內(nèi)服、外用藥在一科門(mén)診內(nèi)同時(shí)處方，可以開(kāi)二張?zhí)幏剑贩N總量限于六種以內(nèi)（其中中成藥不得超過(guò)三個(gè)品種）。

（三）處方用藥量：

1.急診處方量：西藥、中成藥、中藥湯劑限一至三日用量；

2.門(mén)診常見(jiàn)并處方量：西藥、中成藥限一至五日用量，重要湯劑限一至七日用量；

3.門(mén)診慢性病處方量：西藥、中成藥、中藥湯劑限十日用量；

4.某些無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥但需要長(zhǎng)期連續(xù)服用同一類藥物的慢性病（如糖尿病、高血壓、心臟病等）限15天內(nèi)西藥用量。

（四）處方有效期：

急診處方當(dāng)日有效，門(mén)診處方三日內(nèi)有效。

（五）處方用藥范圍：

1.醫(yī)生每次門(mén)診不得開(kāi)與本次病情無(wú)關(guān)的藥品，并真實(shí)記載于《專用病歷》；

2.藥品范圍按國(guó)家和省上的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》（以下簡(jiǎn)稱《藥品目錄》）執(zhí)行。未列入該范圍內(nèi)的藥品一律為自費(fèi)藥品。

3.麻醉、毒品、限制性、劇毒品處方遵照國(guó)家有關(guān)管理制度執(zhí)行；

4.職工可持有效處方到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥，或直接到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)非處方用藥。

九、住院規(guī)定：

（一）主治醫(yī)師必須嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)部門(mén)制定的入、出院標(biāo)準(zhǔn)，職工住院指征必須符合國(guó)家病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)的診斷依據(jù)。可以門(mén)診治療的病人，各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得收治住院；

（二）符合住院指征的職工在辦理住院手續(xù)時(shí)應(yīng)出具門(mén)診醫(yī)生提供的檢查依據(jù)和初步診斷意見(jiàn)或擬診；

（三）職工自住院之日起，一切治療費(fèi)用均由醫(yī)院填寫(xiě)《住院醫(yī)療收費(fèi)明細(xì)表》。并由職工或家屬簽名，凡未經(jīng)記錄或未經(jīng)職工或家屬簽名的費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一律不予支付。

十、職工住院用藥規(guī)定：

（一）職工住院期間，醫(yī)生不得開(kāi)處與診斷和檢查結(jié)果無(wú)關(guān)的藥品，必須使用《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》范圍內(nèi)的藥品。

（二）職工出院帶藥規(guī)定

1.帶藥范圍應(yīng)符合《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》的規(guī)定，并不得超出本次出院診斷范圍；

2.帶藥限量為十五天，腫瘤化療病人出院帶藥限量為三十天；

3.帶藥品種：一般病人陷于五個(gè)品種內(nèi)；患多種疾病或腫瘤病人不得超過(guò)六個(gè)品種；不得使用三種以上（含三種）同類藥品。

十一、醫(yī)療儀器檢查規(guī)定：

（一）醫(yī)生對(duì)患者應(yīng)進(jìn)行針對(duì)性檢查，不做與本次疾病不相關(guān)的檢查，不做不必要的重復(fù)檢查，門(mén)診已做的，住院后不得在做重復(fù)檢查，所有檢查都應(yīng)有完整的病史記錄。

（二）嚴(yán)格掌握特殊檢查指征，一般應(yīng)先進(jìn)行普通檢查，普通檢查已明確診斷的，不可再做特殊檢查。

（三）門(mén)診診治時(shí)必須做特殊檢查的，須經(jīng)主治醫(yī)師提出意見(jiàn)，科主任、院醫(yī)保辦簽署意見(jiàn)，報(bào)經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)；住院做特殊檢查的，由主治醫(yī)師提出意見(jiàn)，主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)。

十二、出院規(guī)定：

（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)為住院職工經(jīng)治療后可以出院時(shí)，應(yīng)立即通知其出院。對(duì)拒不出院的職工，從通知出院之日起所發(fā)生的一切費(fèi)用，由該職工本人負(fù)擔(dān)；

（二）住院職工病情好轉(zhuǎn)或治愈，可以出院時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得故意留滯病人。職工認(rèn)為被故意留滯者，可向市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)投訴，經(jīng)查實(shí)，由該醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)從應(yīng)出院之日起所發(fā)生的住院治療費(fèi)用。

十三、收費(fèi)、結(jié)算規(guī)定：

（一）收費(fèi)或記賬內(nèi)容，必須符合《西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍和目錄管理辦法》以及《西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)管理辦法》、《病種目錄》、《藥品目錄》、《特殊病種范圍》的規(guī)定；

（二）職工辦理出院手續(xù)時(shí)，由醫(yī)院填寫(xiě)《住院醫(yī)療費(fèi)結(jié)算表》，應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，用IC卡或現(xiàn)金支付，由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)，由醫(yī)院與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算；

（三）對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反有關(guān)規(guī)定收取的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)拒付。

十四、職工轉(zhuǎn)診就醫(yī)規(guī)定：

（一）符合下列條件之一者，可按程序辦理市外轉(zhuǎn)診。

1.經(jīng)本市三級(jí)以上醫(yī)院多次檢查會(huì)診仍未確診為疑難病癥；

2.患者病情嚴(yán)重而本市無(wú)條件（無(wú)此設(shè)備或技術(shù)）進(jìn)行的檢查治療項(xiàng)目或無(wú)足夠條件救治搶救的危重傷病員。

（二）市外轉(zhuǎn)診程序：

符合市外轉(zhuǎn)診條件的患者，先由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主診醫(yī)師提供病歷摘要，提出轉(zhuǎn)診理由，填寫(xiě)《西安市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市外轉(zhuǎn)診申請(qǐng)表》，經(jīng)科主任簽署意見(jiàn)，由院醫(yī)保辦或業(yè)務(wù)院長(zhǎng)審批并加蓋公章，保醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，同時(shí)通知職工所在單位。

（三）市外轉(zhuǎn)診要求：

1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，嚴(yán)格掌握轉(zhuǎn)診條件，按轉(zhuǎn)診程序?qū)徟D(zhuǎn)診申請(qǐng)；

2.市外轉(zhuǎn)診原則是轉(zhuǎn)上不轉(zhuǎn)下，轉(zhuǎn)診醫(yī)院必須是技術(shù)力量和醫(yī)療設(shè)備優(yōu)于轉(zhuǎn)出醫(yī)院的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；

3.市外轉(zhuǎn)診只能按病情選擇一所醫(yī)院，如需轉(zhuǎn)第二所醫(yī)院，必須有第一所醫(yī)院的轉(zhuǎn)診證明，轉(zhuǎn)診時(shí)間一般不超過(guò)30天，最長(zhǎng)為90天，超過(guò)90天的應(yīng)憑轉(zhuǎn)診醫(yī)院的證明，重新辦理審批手續(xù)。

（四）市外轉(zhuǎn)診費(fèi)用審批報(bào)銷辦法：

1.市外轉(zhuǎn)診的醫(yī)療費(fèi)用先由患者或用人單位墊付。患者出院后憑市外轉(zhuǎn)診申請(qǐng)表、出院疾病診斷書(shū)、住院病歷復(fù)印件和有效單據(jù)由用人單位報(bào)送醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算；

2.市外轉(zhuǎn)診期間，患者在門(mén)診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人負(fù)擔(dān)；

3.統(tǒng)籌基金只報(bào)銷經(jīng)核定的住院基本醫(yī)療費(fèi)用。患者入住超標(biāo)準(zhǔn)病房，到經(jīng)營(yíng)型醫(yī)療單位診治和使用自費(fèi)藥、自費(fèi)項(xiàng)目范圍的費(fèi)用，均不予報(bào)銷；

4.凡未經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批同意而自行轉(zhuǎn)診、自找醫(yī)院、自購(gòu)藥品的費(fèi)用一律不予報(bào)銷。

（一）報(bào)銷范圍：

1.因工出差或準(zhǔn)假外出期間患疾病的；

2.赴外地探親的。

（二）報(bào)銷要求：

1.上述范圍的職工患病職能報(bào)銷其中一所公立醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用。如出現(xiàn)多所醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)單據(jù)，必須有同級(jí)醫(yī)院之間或下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院的轉(zhuǎn)診證明。凡在個(gè)體診所就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用均不予報(bào)銷；

2.急診患者和慢性病急性發(fā)作在市外醫(yī)院就診的，報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用時(shí)須附門(mén)診病歷（應(yīng)包含病史、檢查、治療、用藥等記載），否則不予報(bào)銷；

3.因急、危重病在市外醫(yī)院急診住院的患者，須在入院所七日內(nèi)所在單位報(bào)告，并由所在單位報(bào)告醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。報(bào)銷時(shí)須提供出院小結(jié)及疾病診斷證明書(shū)，超過(guò)一個(gè)月不辦理有關(guān)手續(xù)的，或不能提供醫(yī)院的出院小結(jié)及疾病診斷證明書(shū)者，其醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷；

4.職工在外地醫(yī)院診療時(shí)，其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不符合我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的藥品、項(xiàng)目、標(biāo)準(zhǔn)等不予報(bào)銷；

5.按規(guī)定準(zhǔn)予報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)中，門(mén)診費(fèi)用由個(gè)人賬戶中支付，住院費(fèi)用中除按規(guī)定由個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分外，其余由統(tǒng)籌基金支付。

十六、本《規(guī)定》自2000年1月1日起施行。

附件8：

西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶管理辦法

第一條 為規(guī)范個(gè)人賬戶的管理工作，保障廣大參保人員的合法權(quán)益，根據(jù)《西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》，制定本辦法。

第二條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶兩部分組成。個(gè)人賬戶是以參保人員名義建立的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用賬戶，屬個(gè)人所有，由個(gè)人按《辦法》的有關(guān)規(guī)定支配和使用。

第三條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)用人單位報(bào)送的有關(guān)資料為每位職工建立個(gè)人賬戶，設(shè)立終身醫(yī)療保險(xiǎn)代碼。個(gè)人賬戶采用IC卡形式管理。IC卡用于記載職工醫(yī)療保險(xiǎn)檔案資料、個(gè)人賬戶費(fèi)用收入支出節(jié)余的情況。

第四條 個(gè)人賬戶內(nèi)容主要包括：姓名、性別、出生年月、醫(yī)療保險(xiǎn)代碼、職工身份、個(gè)人始繳費(fèi)時(shí)間、月繳費(fèi)工資基數(shù)、以前年度累計(jì)儲(chǔ)存額、當(dāng)年計(jì)入費(fèi)用、當(dāng)年記賬利息、當(dāng)年繳費(fèi)累計(jì)、累計(jì)費(fèi)用及利息等。

第五條 個(gè)人賬戶的構(gòu)成及計(jì)入

（一）個(gè)人賬戶的構(gòu)成：

1. 職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；

2. 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的30%；

3. 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的利息。

（二）職工個(gè)人賬戶的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按照不同年齡段，以本人繳費(fèi)工資總額的下列比例計(jì)入：

40歲以下的，按2.7%計(jì)入；

41-50歲的，按3.0%計(jì)入；

51歲以上的，按3.6%計(jì)入；

退休人員按本人養(yǎng)老金的5%計(jì)入。

第六條 個(gè)人賬戶支付范圍：

（一）門(mén)診治療期間的各項(xiàng)費(fèi)用；

（二）在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥的費(fèi)用；

（三）住院醫(yī)治屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)病種目錄的疾病（以下簡(jiǎn)稱住院）或門(mén)診緊急搶救醫(yī)治特殊病種目錄疾病應(yīng)由個(gè)人自付部分的費(fèi)用；

（四）統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用；

（五）門(mén)診定期治療的特殊慢性病（如腎透析、腫瘤放化療等）發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人支付部分；

（六）門(mén)診或住院期間進(jìn)行特殊檢查、特殊治療應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。

第七條 就醫(yī)時(shí)憑《醫(yī)療保險(xiǎn)證》和IC卡辦理結(jié)算手續(xù)。職工個(gè)人賬戶費(fèi)用，超出不補(bǔ)，結(jié)余滾存。

第八條 職工個(gè)人賬戶應(yīng)記入的資金，每月由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)記入職工名下。

第九條 個(gè)人賬戶的本金和利息歸個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)和繼承。但不得提取現(xiàn)金，不得挪作他用。職工流動(dòng)時(shí)，個(gè)人賬戶隨同轉(zhuǎn)移。

第十條 個(gè)人賬戶費(fèi)用按下列規(guī)定計(jì)息：

（一）當(dāng)年籌集的部分按活期存款利率計(jì)算；

（二）上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個(gè)月期整存整取銀行存款利率計(jì)息；

（三）存入財(cái)政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取儲(chǔ)蓄存款利率計(jì)算，并不低于該檔次利率水平。

第十一條 職工到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)、購(gòu)藥，屬于個(gè)人賬戶支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，開(kāi)支又在本年度個(gè)人賬戶資金額度內(nèi)或累計(jì)節(jié)余額的，均由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店直接在本人個(gè)人賬戶資金內(nèi)結(jié)算。

第十二條 職工個(gè)人賬戶資金不足或用完的情況下需要繼續(xù)就診購(gòu)藥，且仍屬于個(gè)人賬戶資金開(kāi)支范圍的醫(yī)療費(fèi)用，由職工自付。

第十三條 職工對(duì)個(gè)人賬戶使用有疑問(wèn)者，可持IC卡到醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)查詢本人個(gè)人賬戶、醫(yī)療費(fèi)開(kāi)支及個(gè)人賬戶資金計(jì)息情況。

第十四條 對(duì)欠繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的用人單位，其全體參保人員在欠繳期內(nèi)暫停記載個(gè)人賬戶。補(bǔ)繳時(shí)采用滾動(dòng)分配法記賬，即西安補(bǔ)繳以前欠繳費(fèi)用及利息后，剩余部分作為當(dāng)月繳費(fèi)。

第十五條 職工因下列情況就醫(yī)或購(gòu)藥所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，不能由個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌基金支付：

1.購(gòu)買(mǎi)未列入國(guó)家和省上制定的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》的藥品；

2.接受未列入《西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍和目錄管理辦法》規(guī)定的費(fèi)用；

3.不符合《西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)管理辦法》規(guī)定的費(fèi)用；

4.在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和非定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)和購(gòu)藥；

5.未經(jīng)批準(zhǔn)到外地就醫(yī)；

6.自殺、自傷、自殘、酗酒、斗毆、吸毒；

7.交通事故；

8.醫(yī)療事故。

第十六條 職工調(diào)入或調(diào)出本市時(shí)，用人單位應(yīng)同時(shí)到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理個(gè)人賬戶及IC卡的申辦或注銷手續(xù)，其個(gè)人賬戶的節(jié)余資金隨同轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)移。

第十七條 職工與用人單位終止或解除勞動(dòng)關(guān)系時(shí)，用人單位應(yīng)在勞動(dòng)關(guān)系終止后5日內(nèi)到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理個(gè)人賬戶及IC卡終止結(jié)算手續(xù)，其個(gè)人賬戶節(jié)余資金不得提取現(xiàn)金，可繼續(xù)用于支付本人醫(yī)療費(fèi)用，直至用完為止。從解除勞動(dòng)關(guān)系之月起，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)停止由統(tǒng)籌基金向個(gè)人賬戶劃轉(zhuǎn)費(fèi)用。

第十八條 職工死亡時(shí)，其個(gè)人賬戶和IC卡注銷，節(jié)余資金劃入其合法繼承人的個(gè)人賬戶。繼承人未參加醫(yī)療保險(xiǎn)的，節(jié)余資金可用于其醫(yī)療費(fèi)的支出，直至用完為止；沒(méi)有合法繼承人和直系親屬的，節(jié)余資金劃入統(tǒng)籌基金。

第十九條 本辦法自2000年1月1日起施行。

附件9：

西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡管理辦法

第一條 根據(jù)《西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》的有關(guān)規(guī)定，為方便職工就醫(yī)及支付醫(yī)療費(fèi)，對(duì)屬于個(gè)人賬戶開(kāi)支的醫(yī)療費(fèi)實(shí)行IC卡結(jié)算。

第二條 IC卡由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)各參保單位報(bào)送的經(jīng)審查、核實(shí)的個(gè)人資料，統(tǒng)一編號(hào)和設(shè)置密碼并按參保對(duì)象逐人核發(fā)。IC卡是參保人員就醫(yī)、購(gòu)藥、結(jié)算、記賬的專用卡，參保人員可持卡到醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和開(kāi)戶銀行查詢本人醫(yī)療賬戶資金，醫(yī)療費(fèi)開(kāi)支及個(gè)人賬戶資金計(jì)息情況。

第三條 IC卡的設(shè)置和使用受國(guó)家法律、法規(guī)的保護(hù)，參保人員個(gè)人必須妥善保管，任何單位和個(gè)人不得毀損、涂改、解密或重新設(shè)置、不得轉(zhuǎn)借、冒用。

第四條 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)、購(gòu)藥時(shí)，應(yīng)出示IC卡和本人醫(yī)療保險(xiǎn)證，并自覺(jué)接受定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)核驗(yàn)，方可提供服務(wù)。

第五條 IC卡實(shí)行年檢制度。參保單位一個(gè)參保年度到期，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理年檢。

第六條 參保人員因調(diào)動(dòng)、身份變化（指在職變退休）、死亡、IC卡丟失、損壞等原因需更換、補(bǔ)發(fā)、注銷IC卡的，由用人單位提供有效證明，并及時(shí)到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理。

在職人員退休后，其IC卡更換統(tǒng)一在每一參保年度初進(jìn)行。

IC卡丟失、損壞，市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受到掛失、補(bǔ)換有關(guān)證明后，30日內(nèi)予以辦理。掛失后3日及以前IC卡中支出的醫(yī)療費(fèi)用由本人負(fù)責(zé)。

第七條 IC卡記錄實(shí)行與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)庫(kù)記載對(duì)賬制度。若二者記錄不符，IC卡在30日內(nèi)暫停使用，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)查清原因。30日內(nèi)非人為因素仍未查明原因的，可延長(zhǎng)15日追查。屬于個(gè)人責(zé)任的，按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰，追回?fù)p失；屬于醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的責(zé)任，應(yīng)及時(shí)糾正；無(wú)法明確責(zé)任方時(shí)，IC卡恢復(fù)使用，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)報(bào)銷職工個(gè)人在此期間發(fā)生的屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍規(guī)定之內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用。

第八條 本辦法自2000年1月1日起施行。

附件10：

西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院病種目錄規(guī)定

一、根據(jù)《西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》，制定本辦法。

二、各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在收治符合住院病種目錄所列疾病的患者住院時(shí)，其病情必須符合國(guó)家病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)的診斷依據(jù)和入院指征，不得隨意擴(kuò)大病種，嚴(yán)格界定住院條件。

三、收治住院患者，出院后第一診斷必須符合本住院病種目錄，方可列入醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍。

四、不屬于病種目錄范圍內(nèi)的疾病，但因病情嚴(yán)重確需住院治療而且發(fā)生5000元以上的醫(yī)療費(fèi)用，或門(mén)診發(fā)生的癌癥化療、放療及透析、緊急搶救，經(jīng)醫(yī)院出具診斷證明和病情說(shuō)明等有關(guān)材料，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)后方可由醫(yī)療保險(xiǎn)頭籌基金按比例支付。

五、因公出差、學(xué)習(xí)、探親、轉(zhuǎn)外地治療所發(fā)生的住院費(fèi)用，仍按本規(guī)定執(zhí)行。應(yīng)由醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付時(shí)，必須附就診醫(yī)院開(kāi)具的住院診斷證明、診治單據(jù)、住院病歷（復(fù)印件），經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審定并符合病種目錄所列疾病后，按規(guī)定核付。

六、各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得弄虛作假、偽造病歷、改寫(xiě)診斷結(jié)果、出具假診斷證明，不得將住院病種目錄以外的病種列入報(bào)銷范圍之內(nèi)，套取醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。

七、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)參保人員的住院監(jiān)督檢查，各醫(yī)院應(yīng)積極配合，并提供有關(guān)資料和證件，凡發(fā)現(xiàn)有弄虛作假的，要嚴(yán)格按照有關(guān)獎(jiǎng)懲辦法執(zhí)行。

八、對(duì)未列入住院病種目錄的疾病，確因發(fā)病率高，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可提出申請(qǐng)，經(jīng)人力資源和社會(huì)保障、衛(wèi)生行政部門(mén)研究同意后可以增補(bǔ)。

九、與本病種目錄相對(duì)應(yīng)的中醫(yī)診斷名稱同屬醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付。

十、本規(guī)定由市人力資源和社會(huì)保障部門(mén)會(huì)同衛(wèi)生行政管理部門(mén)共同制訂，適時(shí)調(diào)整。

十一、本規(guī)定自2000年1月1日起施行。

附件11：

西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種范圍管理規(guī)定

第一條 為保障參保人員的基本醫(yī)療需求，合理使用醫(yī)療衛(wèi)生資源，根據(jù)《西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》，制定本規(guī)定。

第二條 本規(guī)定是對(duì)已列入《西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院病種目錄暫行規(guī)定》（以下簡(jiǎn)稱《住院病種目錄》）范圍內(nèi)的特殊病種因突然發(fā)作，在門(mén)診緊急搶救期間的有關(guān)問(wèn)題進(jìn)行規(guī)范管理。

第三條 本規(guī)定適用于參加我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的全體城鎮(zhèn)職工。

第四條 本規(guī)定所列特殊病種類別：

（一）門(mén)診緊急搶救醫(yī)治的病種類別；

（二）重癥需監(jiān)護(hù)的危重病種；

（三）屬《住院病種目錄》但不需要住院治療，且治療周期長(zhǎng)的部分慢性病種。

第五條 門(mén)診內(nèi)緊急搶救病種范圍：凡昏迷、嚴(yán)重休克、大出血、中毒、嚴(yán)重脫水、高熱驚厥、嚴(yán)重創(chuàng)傷所致嚴(yán)重呼吸困難、自發(fā)性或損傷性氣胸、血?dú)庑亍⒑砉Ｈ皻夤苤夤芏氯?yán)重心律失常，各種原因造成內(nèi)外出血危及生命者，急性心力衰竭、呼吸衰竭、腎功能衰竭等生命體征有重大改變者。

第六條 需重癥監(jiān)護(hù)的病種范圍：凡昏迷或意識(shí)障礙，急性心肌梗塞，嚴(yán)重心律不齊，Ⅲ度病房室傳導(dǎo)阻滯，高血壓危象，腦、心、腎等重大手術(shù)后，嚴(yán)重外傷有呼吸、循環(huán)、腎功能衰竭等。

第七條 屬《住院病種目錄》但不需住院治療，發(fā)生在門(mén)診的病種：

（一）慢性腎功能衰竭，門(mén)診透析；

（二）腎移植，用國(guó)產(chǎn)抗排斥藥；

（三）腫瘤放化療。

第八條 門(mén)診緊急搶救醫(yī)治的特殊病種，因搶救需用人血白蛋白、腦活素、脂肪乳、新鮮全血（包括成分用血）時(shí)，其費(fèi)用由個(gè)人負(fù)擔(dān)30%，統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)70%。

第九條 職工因特殊病重需住監(jiān)護(hù)病房，指心臟監(jiān)護(hù)室（CCU）和重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）二種，必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，病情緩解應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)入普通病房（搶救脫險(xiǎn)后，留觀期一般不超過(guò)3天）。應(yīng)轉(zhuǎn)入普通病房而未轉(zhuǎn)入普通病房的，按普通病房標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷，超出部分，統(tǒng)籌基金不予支付。

第十條 各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不得無(wú)故拒收患特殊病種疾病需緊急搶救的職工。對(duì)急診危重病人，應(yīng)積極主動(dòng)，準(zhǔn)確迅速搶救。

第十一條 診治特殊病種疾病的職工，應(yīng)持門(mén)診病歷等有關(guān)資料及時(shí)上報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)審批（急診搶救者，可在七天內(nèi)補(bǔ)辦審批手續(xù)）。未上報(bào)審批及超過(guò)七天上報(bào)者，費(fèi)用自理。

第十二條 門(mén)診緊急搶救醫(yī)治特殊病重目錄疾病的醫(yī)療費(fèi)，根據(jù)《西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》及其配套文件的有關(guān)規(guī)定，按住院費(fèi)用的結(jié)算辦法進(jìn)行結(jié)算。

第十三條 門(mén)診治療本規(guī)定第七條所列疾病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，個(gè)人負(fù)擔(dān)30%，統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)70%。

第十四條 各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得弄虛作假、偽造病歷、改寫(xiě)診斷結(jié)果、出具假診斷證明，將《住院病種目錄》及特殊病種以外的病種列入報(bào)銷范圍之內(nèi)，套取社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

第十五條 對(duì)未列入特殊病種的疾病，確因發(fā)病率高，各定點(diǎn)機(jī)構(gòu)可提出申請(qǐng)，經(jīng)人力資源和社會(huì)保障、衛(wèi)生行政部門(mén)研究同意后可以增補(bǔ)。

第十六條 本規(guī)定自2000年1月1日起施行。