鞍山市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革實(shí)施辦法
第一章 總則
第一條 根據(jù)國家與省關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的有關(guān)規(guī)定和《鞍山市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革試行方案》,為保障城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療需求,合理利用衛(wèi)生資源,建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系,制定本辦法。
第二條 鞍山市人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理和監(jiān)督工作,統(tǒng)一組織和指導(dǎo)全市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作,基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)工作。財(cái)政、衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督管理部門要按各自職責(zé),配合勞動(dòng)保障行政部門共同做好職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。
第三條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市本級(jí)與縣(市)兩級(jí)統(tǒng)籌。市內(nèi)各城區(qū)（鐵東區(qū)、鐵西區(qū)、立山區(qū)、千山區(qū)）所有用人單位均按照市級(jí)醫(yī)改方案統(tǒng)一政策,統(tǒng)一管理。海城市、臺(tái)安、岫巖滿族自治縣為縣(市)級(jí)統(tǒng)籌單位,按照省、市制定的醫(yī)療保險(xiǎn)原則,結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平,制定本地區(qū)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案,報(bào)市政府審批。
第四條 本辦法適用于鞍山市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)各類企業(yè)（包括國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)、股份制企業(yè)等）、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)等單位及其職工。中省直單位的基本醫(yī)療保險(xiǎn)要實(shí)行屬地化管理。
第五條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)本著基本保障、廣泛覆蓋、雙方負(fù)擔(dān)、統(tǒng)賬結(jié)合、分步實(shí)施、逐步推開的原則進(jìn)行。
第二章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳
第六條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按照收支平衡的原則征繳,由單位和職工個(gè)人共同負(fù)擔(dān)。
第七條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)比例:
（一）用人單位以本單位在職職工上季度工資總額為基數(shù)，按7%的比例繳納;職工個(gè)人以本人上年工資收入為基數(shù),按2%的比例繳納,由用人單位從工資中代為扣繳。退休人員不繳費(fèi)。從事季節(jié)性生產(chǎn)、經(jīng)營的單位,其繳費(fèi)基數(shù)按上年月平均工資計(jì)算。
（二）職工工資低于全市上年度社會(huì)平均工資60%的,按全市上年度社會(huì)平均工資的60%為基數(shù)繳納;無法認(rèn)定工資總額的,以上年度社會(huì)平均工資為基數(shù)繳納。
（三）用人單位為在職職工和退休人員辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí),必須為本單位的各類離崗人員繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。用人單位以本單位在職職工上月平均工資總額為基數(shù)繳納,各類離崗人員個(gè)人以本單位在職職工上月平均工資收入為基數(shù)繳納;離崗人員與用人單位有協(xié)議的,也可由離崗人員繳納全部醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),并統(tǒng)一由用人單位代為收繳。
未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位和個(gè)人，醫(yī)療費(fèi)用按原渠道解決。
隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,用人單位和職工繳費(fèi)比例可做適當(dāng)調(diào)整。繳費(fèi)基數(shù)最低不能低于最低工資標(biāo)準(zhǔn)。
第八條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行月繳費(fèi)。用人單位須按時(shí)足額繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),不得拖欠、拒繳;逾期不繳的,立即停止其基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,并按國務(wù)院頒布的《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》規(guī)定,按日加收到2‰滯納金,收取的滯納金并入統(tǒng)籌基金。已拖欠保費(fèi)的單位再續(xù)保時(shí),應(yīng)如數(shù)補(bǔ)繳拖欠費(fèi)用及滯納金,方可享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不得減免。
第九條 單位繳費(fèi)的列支渠道:
（一）行政機(jī)關(guān)在“經(jīng)常性支出”的“社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)”中列支。
（二）事業(yè)單位在“事業(yè)支出”的“社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)”中列支。
（三）企業(yè)在“應(yīng)付福利費(fèi)”中列支。
第三章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的建立
第十條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的來源:
（一）單位和職工繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
（二）基金的利息收入和保值收入。
（三）按規(guī)定收取的滯納金。
（四）財(cái)政補(bǔ)貼。
（五）法律、法規(guī)規(guī)定的其他收入。
第十一條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶構(gòu)成。
（一）統(tǒng)籌基金：用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),除按規(guī)定劃入個(gè)人賬戶外,其余均納入統(tǒng)籌基金。
（二）個(gè)人賬戶:按用人單位繳費(fèi)進(jìn)度實(shí)時(shí)劃入。
45周歲以下（含45周歲）在職職工個(gè)人賬戶的劃入比例為職工個(gè)人上月工資收入的2.5%（含個(gè)人繳費(fèi)）。46周歲以上在職職工個(gè)人賬戶的劃入比例為職工個(gè)人上月工資收入的3.3%（含個(gè)人繳費(fèi)）。退休人員個(gè)人賬戶的劃入比例為退休人員個(gè)人上月退休金的4.5%;本人退休金低于上年社會(huì)平均退休金的,按上年社會(huì)平均退休金計(jì)算。
第四章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
第十二條 醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付范圍:
（一）統(tǒng)籌基金用于支付符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用、發(fā)生在門診的特殊病種及其治療和緊急搶救后死亡的醫(yī)療費(fèi)用。
（二）職工個(gè)人賬戶用于支付門診醫(yī)療費(fèi)用和定點(diǎn)零售藥店的購藥費(fèi)用,也可用于支付統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)和住院醫(yī)療費(fèi)用的個(gè)人自負(fù)部分。
第十三條 統(tǒng)籌基金年最高支付限額原則上控制在上年社會(huì)平均工資的4倍左右，實(shí)際最高支付限額的標(biāo)準(zhǔn)以勞動(dòng)保障行政部門公布為準(zhǔn)。
第十四條 統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)是在統(tǒng)籌基金支付前按規(guī)定必須由個(gè)人負(fù)擔(dān)的住院醫(yī)療費(fèi)用額度。按醫(yī)院等級(jí)A、B、C標(biāo)準(zhǔn)劃分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)控制在上年社會(huì)平均工資的10%左右，參保職工一個(gè)年度內(nèi)多次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)逐次遞減。
第十五條 起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用,職工個(gè)人也要負(fù)擔(dān)一定比例。個(gè)人自負(fù)的費(fèi)用比例按照A、B、C級(jí)醫(yī)院,分別確定為20%、18%、15%；退休人員分別為15%、13%、10%。
第十六條 發(fā)生在門診的特殊病種的治療費(fèi)用（精神病，癌癥放、化療，重癥尿毒癥腎透析，腎臟移植、肝臟移植、骨髓移植手術(shù)后服抗排異藥）、緊急搶救后死亡的醫(yī)療費(fèi)用按基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院有關(guān)規(guī)定進(jìn)行報(bào)銷。
第十七條 參保人員到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、定點(diǎn)零售藥店購藥時(shí)須持《鞍山市職工醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)手冊(cè)》和《鞍山市職工醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算卡》。
第十八條 精神病患者住院不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn),其住院醫(yī)療費(fèi)用職工個(gè)人自負(fù)15%;退休人員個(gè)人自負(fù)10%。
第十九條 跨年度住院的患者,其醫(yī)療費(fèi)用按實(shí)際發(fā)生額分別計(jì)算在兩個(gè)年度內(nèi)。
第二十條 參保職工正式退休后,從辦理退休手續(xù)的下月起,個(gè)人不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),并享受退休人員相應(yīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第二十一條 參保人員應(yīng)當(dāng)在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，對(duì)確需轉(zhuǎn)診的，須履行審批手續(xù)。
（一）在本市各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診的，由轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)；
（二）參保人員因病情需要轉(zhuǎn)往外地治療的，由轉(zhuǎn)出定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出轉(zhuǎn)院意見，報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)。
第二十二條 轉(zhuǎn)往外地（含國內(nèi)出差、法定假日和探親假期間的急診住院,不含出國或赴港、澳、臺(tái)）住院治療,起付標(biāo)準(zhǔn)為本市最高等級(jí),職工個(gè)人自負(fù)比例為30%、退休人員自負(fù)比例為25%。門診費(fèi)用一律自負(fù)。
第二十三條 參保職工駐外工作一年以上或退休人員異地居住的,門診費(fèi)用按記入個(gè)人賬戶標(biāo)準(zhǔn)包干使用;住院醫(yī)療費(fèi)用,按在本市住院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行報(bào)銷。
第二十四條 參保人員因急診不能到定點(diǎn)醫(yī)院住院的,必須在入院3日內(nèi),到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記手續(xù),待病情緩解后轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)院。否則,醫(yī)療費(fèi)用由參保人自負(fù)。
第二十五條 癌癥晚期、糖尿病并發(fā)癥、心腦血管疾病及并發(fā)癥、慢性肺心病可建立治療型家庭病床。參保職工辦理治療型家庭病床,需由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出建床意見,報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)。治療型家庭病床每次建床時(shí)間為2個(gè)月,特殊情況不得超過3個(gè)月。其醫(yī)療費(fèi)用按住院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行報(bào)銷。
第二十六條 違法違紀(jì)、酗酒、自殘、自殺、交通事故、醫(yī)療事故以及因工傷、職業(yè)病、生育等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,按有關(guān)規(guī)定處理,基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。
第二十七條 大專院校在校學(xué)生或企業(yè)職工供養(yǎng)的享受半費(fèi)醫(yī)療的直系親屬,醫(yī)療費(fèi)用按原渠道解決。
第五章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和監(jiān)督
第二十八條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費(fèi)不得從基金中提取,由各級(jí)財(cái)政預(yù)算解決。
第二十九條 用人單位應(yīng)定期向職工公布基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳納情況。職工有權(quán)查詢、了解其個(gè)人賬戶資金情況,并對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集、使用、管理情況進(jìn)行監(jiān)督。
第六章 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的管理
第三十條 勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店資格進(jìn)行審定。
醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店簽訂服務(wù)協(xié)議,并共同嚴(yán)格履行。
第三十一條 建立勞動(dòng)保障行政部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店資格年檢制度。審定合格的保留定點(diǎn)資格,不合格的取消定點(diǎn)資格。
第三十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立并完善計(jì)算機(jī)系統(tǒng)管理和醫(yī)療檔案。必須設(shè)專職人員負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作,并制定本單位具體管理制度。加強(qiáng)跟蹤服務(wù)管理,做好統(tǒng)計(jì)上報(bào)工作。
第三十三條 定點(diǎn)零售藥店必須獲得GSP達(dá)標(biāo)認(rèn)證，配備執(zhí)業(yè)藥師,制定本藥店具體管理制度。
第三十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)堅(jiān)持因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥的原則,嚴(yán)禁濫開藥、開大處方、濫用大型設(shè)備檢查,不得推諉患者、放寬入院標(biāo)準(zhǔn)、分解住院人次。定點(diǎn)零售藥店應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行藥品零售價(jià)格,提供安全有效的優(yōu)質(zhì)藥品,執(zhí)行處方藥品與非處方藥品管理的有關(guān)規(guī)定。
第七章 罰則
第三十五條 勞動(dòng)保障行政部門有權(quán)對(duì)違反職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的行為進(jìn)行處罰。處罰中所應(yīng)追回的各種醫(yī)療費(fèi)用及罰款,屬于個(gè)人責(zé)任的，由個(gè)人承擔(dān),用人單位代追、代扣;屬于單位責(zé)任的,由單位承擔(dān)。追回的醫(yī)療費(fèi)用和罰款并入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。
（一）按照《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》（[1999]國務(wù)院令第259號(hào)）的規(guī)定,參保單位未按照規(guī)定辦理醫(yī)療保險(xiǎn)登記、變更登記、注銷登記、申報(bào)應(yīng)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的,由勞動(dòng)保障行政部門責(zé)令限期改正;情節(jié)嚴(yán)重的,對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處1000元以上5000元以下罰款;情節(jié)特別嚴(yán)重的,對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他責(zé)任人員處5000元以上1萬元以下罰款。
（二）參保單位拒不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、滯納金的,勞動(dòng)保障行政部門申請(qǐng)人民法院依法強(qiáng)制征繳。
（三）繳費(fèi)單位和繳費(fèi)個(gè)人對(duì)勞動(dòng)保障行政部門的處罰決定不服的,可以依法申請(qǐng)復(fù)議:對(duì)復(fù)議決定不服的,可以依法提起訴訟。
（四）勞動(dòng)保障行政部門、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，致使醫(yī)療保險(xiǎn)基金浪費(fèi)、流失的,由勞動(dòng)保障行政部門追回流失的醫(yī)療保險(xiǎn)基金;構(gòu)成犯罪的,依法追究刑事責(zé)任;尚不構(gòu)成犯罪的,給予行政處分。
（五）任何單位和個(gè)人挪用醫(yī)療保險(xiǎn)基金的,追回被挪用的醫(yī)療保險(xiǎn)基金;有非法所得的,沒收非法所得,并入醫(yī)療保險(xiǎn)基金;構(gòu)成犯罪的依法追究刑事責(zé)任;尚不構(gòu)成犯罪的,對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人給予行政處分。
（六）參保人員有違反醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定的行為,給予相應(yīng)的處分和處罰。
第八章 附則
第三十六條 本辦法自公布之日起實(shí)施。