科普天地丨慢性心力衰竭遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)的臨床應(yīng)用
現(xiàn)代社會(huì)中，心力衰竭是一種復(fù)雜的臨床癥狀群, 是各種心臟病的終末階段，5年存活率與惡性腫瘤相仿，是嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康和生命的主要疾病之一。在美國(guó)患有心力衰竭的患者近500萬(wàn)人，每年新增5萬(wàn)人。
慢性心力衰竭主要是一種老年人疾病，年齡超過(guò)75歲的老年人患病率達(dá)到10% ,大約80%的心力衰竭住院患者年齡超過(guò)65歲。我國(guó)心力衰竭的患者可能低于西方發(fā)達(dá)國(guó)家，發(fā)病率只有0.9%，但由于人口基數(shù)的原因，估計(jì)總的發(fā)病例數(shù)已經(jīng)超過(guò)600 萬(wàn)。
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盡管近年來(lái)治療方法的不斷進(jìn)步,心力衰竭仍然有很高的病死率。而且在心力衰竭患者中約有10%~50%的患者在3~6個(gè)月內(nèi)反復(fù)入院。
事實(shí)上，反復(fù)住院的患者中只有少部分是由于原發(fā)疾病的進(jìn)展，更多的是因?yàn)閷?duì)藥物、限鈉和/或限制液體量的依從性較差以及不良的生活習(xí)慣所致。因此心力衰竭患者的院外監(jiān)測(cè)和管理就顯得非常重要。
為了確保慢性心力衰竭患者獲得安全、高質(zhì)量且有效的治療，減少再入院率、提高生存率以及降低醫(yī)療成本，歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）、美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)和心臟協(xié)會(huì)（ACC/AHA）推薦在運(yùn)用藥物以及植入式心臟植入式電器械（IECD）, 例如心臟再同步化（CRT）和心臟電復(fù)律除顫器（ICD）等非藥物治療的同時(shí)，更應(yīng)加強(qiáng)對(duì)心力衰竭患者的院外監(jiān)測(cè)。
這為慢性心力衰竭患者的診斷、治療、預(yù)后和隨訪提供了不可多得的有效手段，既降低了病死率和并發(fā)癥，又有利于患者的康復(fù)和改善生活質(zhì)量。
現(xiàn)代心臟遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的基本構(gòu)成為：帶有遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)功能的可隨身佩帶的心臟遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)儀通過(guò)數(shù)據(jù)發(fā)射器，將監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)通過(guò)無(wú)線或有線的方式發(fā)送到數(shù)據(jù)處理中心，數(shù)據(jù)處理中心對(duì)數(shù)據(jù)分類(lèi)處理后上傳到網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)工作站，醫(yī)護(hù)人員就可以通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)瀏覽這些數(shù)據(jù)。由于心力衰竭患者的特殊性，遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)的方式和內(nèi)容也有別于一般的心臟遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)，這里只介紹幾種常用的監(jiān)測(cè)技術(shù)。
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2.1 電話(huà)常規(guī)遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)
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由于是一種患者或醫(yī)護(hù)人員借助于有線或無(wú)線等現(xiàn)代通訊工具，異地或遠(yuǎn)程直接與醫(yī)護(hù)人員直接交流的一種新方法，所以心力衰竭最早應(yīng)用、最基本和常用的監(jiān)測(cè)技術(shù)是通過(guò)電話(huà)監(jiān)測(cè)患者的日常活動(dòng)和生活、液體的攝入和排除、有無(wú)心力衰竭的表現(xiàn)以及藥物的應(yīng)用情況等。隨著手機(jī)的應(yīng)用,這種監(jiān)測(cè)技術(shù)使用更加便捷，應(yīng)用更加廣泛。
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2.2 實(shí)時(shí)遠(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè)
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心律失常是心力衰竭的常見(jiàn)表現(xiàn)，它一方面預(yù)示著疾病的進(jìn)展，另一方面會(huì)使心功能惡化，增加病死率。因此，我們熟悉的遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)心電監(jiān)測(cè)已經(jīng)成為心力衰竭的有效監(jiān)測(cè)手段之一。
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2.3 Holter遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)
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Holter通過(guò)記錄24~72 h的心電圖，對(duì)患者在正常生活、工作及活動(dòng)時(shí)的心電變化加以分析，成為監(jiān)測(cè)心力衰竭心律失常、心肌缺血的重要而有效的診斷方法。隨著現(xiàn)代通信技術(shù)的高速發(fā)展及其在醫(yī)療領(lǐng)域的應(yīng)用。近些年，心臟遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)系統(tǒng)發(fā)生了革命性的變化，Holter逐漸演變成為了監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的前端裝置，將傳統(tǒng)的Holter和計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)以及移動(dòng)通訊技術(shù)相結(jié)合這一趨勢(shì)愈加明顯。通過(guò)遠(yuǎn)程傳輸已經(jīng)記錄的Holter圖像（遠(yuǎn)程預(yù)錄心臟病學(xué)方法之一，對(duì)心力衰竭心律失常和心功能的評(píng)估診斷和治療起到了積極的推動(dòng)作用。但是這種監(jiān)測(cè)不具有實(shí)時(shí)性，必須要在監(jiān)測(cè)過(guò)程結(jié)束后再進(jìn)行心電資料的分析，患者發(fā)病時(shí)很難得到醫(yī)生及時(shí)的診斷和救治。
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2.4 實(shí)時(shí)與長(zhǎng)程（Holter）一體性監(jiān)測(cè)
這種監(jiān)測(cè)技術(shù)既可以實(shí)時(shí)發(fā)送患者的心電圖，又可以將完整記錄的長(zhǎng)程心電圖（通常為24h）一次性發(fā)送到監(jiān)測(cè)中心。此系統(tǒng)具有以事件觸發(fā)、患者觸發(fā)和醫(yī)生干預(yù)等方式實(shí)時(shí)發(fā)送心電圖，以便對(duì)急性事件作出快速反應(yīng)；還具備Holter功能，對(duì)24 h心電作出完整、準(zhǔn)確的診斷，樂(lè)普醫(yī)療的遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)系統(tǒng)就是應(yīng)用這一技術(shù)的范例。該系統(tǒng)由設(shè)在醫(yī)院的心臟監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)處理平臺(tái)（心臟遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)中心）和用戶(hù)隨身攜帶的心臟手機(jī)iHolter（intensive -Holter）組成。該中心通過(guò)通用分組無(wú)線服務(wù)技術(shù)（GPRS）移動(dòng)網(wǎng)絡(luò)的傳輸通道，以無(wú)線接收、固定電話(huà)接收和USB數(shù)據(jù)接收3種數(shù)字信號(hào)方式進(jìn)行接收,并以手機(jī)短信或電話(huà)方式快速下達(dá)處理意見(jiàn)；心臟手機(jī)iHolter具有實(shí)時(shí)分析預(yù)警、記錄存儲(chǔ)、發(fā)送監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)和接收醫(yī)囑信息的功能。
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2.5 心臟植入式電器械的遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)
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很多心力衰竭患者需要植入電器械，包括：ICD、CRT裝置或CRT-D，對(duì)這部分患者需要特殊的監(jiān)測(cè)裝置，既可以發(fā)現(xiàn)心臟事件（比如：心律失常）也可以監(jiān)測(cè)器械的功能狀態(tài)。目前每個(gè)生產(chǎn)廠家都研制了各自的監(jiān)測(cè)裝置，最早的的針對(duì)植入式心臟起搏器和ICD 的遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)系統(tǒng)是Home monitoring系統(tǒng)，其在 2001年獲得FDA批準(zhǔn)上市使用。
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2005年、2008年、2009 年，CareLink系統(tǒng)、Housecall Plus系統(tǒng)以及Latitude系統(tǒng)也分別上市。近年來(lái)，這些器械又融入了監(jiān)測(cè)心功能和血流動(dòng)力學(xué)技術(shù)等裝置，監(jiān)測(cè)技術(shù)更完善、更有效、更實(shí)用，擴(kuò)展了監(jiān)測(cè)的內(nèi)容和范疇，使心力衰竭的監(jiān)測(cè)步入了一個(gè)新的階段。
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3.1 普通心力衰竭患者的監(jiān)測(cè)內(nèi)容
包括有無(wú)心力衰竭的臨床表現(xiàn)；鈉和液體的攝入和排除情況;藥物的應(yīng)用及反應(yīng)等；活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)的耐受能力變化;心臟事件監(jiān)測(cè)，包括心律失常（竇性心動(dòng)過(guò)速、室性及室上性早搏、室上性心動(dòng)過(guò)速、心房顫動(dòng)及撲動(dòng)、室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)）和心肌缺血情況（需12導(dǎo)聯(lián)心電圖監(jiān)測(cè)）等。
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3.2 植入心臟電器械患者的遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)內(nèi)容
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除了監(jiān)測(cè)心律失常等心臟事件和血流動(dòng)力學(xué)等生理指標(biāo)外，還需解讀器械的功能狀態(tài)、工作狀態(tài)和程控參數(shù)等。所以IECD的遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)的內(nèi)容也有別于常規(guī)遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)（見(jiàn)下表）。
相對(duì)于傳統(tǒng)的院內(nèi)隨訪，心臟遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)可以使醫(yī)護(hù)人員早期發(fā)現(xiàn)患者的臨床問(wèn)題，早期進(jìn)行干預(yù)和調(diào)整治療方案，避免病情的進(jìn)一步惡化和因此而付出的醫(yī)療費(fèi)用，減少患者到醫(yī)院看病的負(fù)擔(dān)。
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對(duì)于長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)都很正常的患者，特別是異地居住的患者，可以減少其至醫(yī)院的隨訪次數(shù)，有效緩解了患者定期跑醫(yī)院、看病難的問(wèn)題同時(shí)減輕了醫(yī)生的工作負(fù)荷。
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4.1 普通慢性心力衰竭患者的遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)
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大量證據(jù)表明遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)可顯著減少慢性心力衰竭患者的病死率、再住院率、急診事件發(fā)生率。前瞻、隨機(jī)、對(duì)照的REMADHE研究，入選了350例患者，其中113例接受常規(guī)醫(yī)學(xué)隨訪，237例接受為期6個(gè)月的遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)。
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結(jié)果顯示，監(jiān)測(cè)組與常規(guī)組比較,住院天數(shù)平均減少近9d(11.2vs 19.9,P<0.05)；生活質(zhì)量也明顯改善(1.32 vs0.79, P<0.05)。說(shuō)明了反復(fù)的密切監(jiān)測(cè)能給患者帶來(lái)益處，可以在心力衰竭患者中大規(guī)模實(shí)施，以提高患者的長(zhǎng)期生存率、改善生活質(zhì)量。監(jiān)測(cè)和藥物治療一樣重要，也許更重要。
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Clark等總結(jié)了14個(gè)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)共4264例患者，結(jié)果顯示遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)管理明顯減低了21%心力衰竭患者的住院率和20%的病死率。其中6個(gè)評(píng)價(jià)生活質(zhì)量的試驗(yàn)均提示患者生活質(zhì)量改善。4個(gè)評(píng)價(jià)評(píng)費(fèi)的試驗(yàn)中，3個(gè)試驗(yàn)提示節(jié)省了醫(yī)療資源花費(fèi)。證明了遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)管理方式在心力衰竭患者管理方面的優(yōu)勢(shì)，提出了改變心力衰竭患者管理模式的結(jié)論。
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2009年Klersy等對(duì)2000 - 2008年的32項(xiàng)研究進(jìn)行了薈萃分析，6258例老年心力衰竭患者（平均年齡70歲）隨機(jī)接受遠(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè)（干預(yù)組）或者一般管理（對(duì)照組）。在平均6個(gè)月的觀察期間，與對(duì)照組相比，干預(yù)組的全因病死率明顯降低（RR 0. 83, 95% CI 0.73 ~0. 95,P= 0.006)，全因住院率明顯下降(RR 0.93，95% CI 0. 87~0. 99，P =0. 03)，由于心力衰竭發(fā)作引起的再住院率亦顯著減少（RR0.71, 95% CI 0. 64~0.80，P<0.001)。分析指出遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)遏制了慢性心力衰竭不斷增高的病死率和住院率，并且提高了心力衰竭患者的生活質(zhì)量。
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4.2?植入心臟電器械的遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)
當(dāng)前數(shù)個(gè)大型臨床研究顯示，遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)系統(tǒng)可以安全減少CIED患者的術(shù)后門(mén)診隨訪數(shù)量，在減輕醫(yī)生及患者隨訪負(fù)擔(dān)的同時(shí)，大大降低了此項(xiàng)社會(huì)醫(yī)療花費(fèi)。
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2009年9月在ESC年會(huì)上宣布正在開(kāi)展的TRUST研究初步結(jié)果。TRUST研究是前瞻性、隨機(jī)性的研究。共計(jì)從北美105個(gè)臨床中心中入選1443例患者，植入帶有Home Monitoring?功能的ICD按2：1的比例隨機(jī)分入Home Monitoring?組和對(duì)照組。
Home Monitoring?組，在植入后第3、6、9、12、15 個(gè)月進(jìn)行遠(yuǎn)程隨訪，植入后第3和15個(gè)月常規(guī)門(mén)診隨訪。對(duì)照組關(guān)閉Home Monitoring?功能，在植入后第3、6、9、12、15個(gè)月進(jìn)行常規(guī)門(mén)診隨訪。
結(jié)果提示：Home Monitoring?可以作為替代心臟植入性器械常規(guī)門(mén)診隨訪的遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。相較傳統(tǒng)的常規(guī)門(mén)診隨訪,Home Monitoring?可以盡早的自動(dòng)識(shí)別心律失常或起搏系統(tǒng)異常，從而使醫(yī)生可以給予患者盡早的醫(yī)療干預(yù)。
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2010年3月公布了CONNECT研究結(jié)果，植入ICED后隨訪15個(gè)月，與常規(guī)治療組相比，ICD和CRT遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)組的臨床事件與相應(yīng)處置的間隔時(shí)間顯著縮短(29.5對(duì)10.5 d,P<0.001)，后者的平均住院時(shí)間亦顯著縮短(4.0對(duì)3. 3 d,P =0.002)，從而使每次住院費(fèi)用減少1659美元。研究已經(jīng)證明CareLink?系統(tǒng)可安全地減少心力衰竭患者門(mén)診隨訪的次數(shù)并能節(jié)省患者和醫(yī)生因隨訪所需要的時(shí)間，降低患者到醫(yī)院看病的負(fù)擔(dān)。
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另一項(xiàng)以全因死亡率和因心血管原因住院為主要終點(diǎn)的大型臨床試驗(yàn)——OptiLink-HF試驗(yàn)?zāi)壳罢谶M(jìn)行中。該項(xiàng)研究將1 000例植入帶有CareLink?監(jiān)測(cè)功能的ICD或CRT-D的慢性心力衰竭患者隨機(jī)分為監(jiān)測(cè)組和對(duì)照組，至少隨訪18個(gè)月。其目的是為了明確CareLink?網(wǎng)絡(luò)的建立是否可以減少心血管相關(guān)住院率及病死率，其結(jié)果讓我們拭目以待。
綜上所述，心臟遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)技術(shù)將會(huì)對(duì)慢性心力衰竭患者的治療帶來(lái)重要的改變，為患者的院外隨訪和管理提供了全新的醫(yī)療服務(wù)模式，變過(guò)去的定期門(mén)診隨訪為按需隨訪模式，尤其是在提高患者的生存率和提高患者的生活質(zhì)量及降低醫(yī)療成本方面帶來(lái)了很好的臨床效益和社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)效益。
隨著將來(lái)遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)技術(shù)的進(jìn)步，心力衰竭的遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)必將出現(xiàn)突飛猛進(jìn)的發(fā)展，有益于心力衰竭患者診斷、治療和康復(fù)。