科普天地丨心房顫動的遠程監(jiān)測進展

心房顫動（AF）的遠程監(jiān)測的基本構成為：可隨身佩帶的具有遠程監(jiān)測功能的心臟遠程監(jiān)護儀，將監(jiān)測數(shù)據(jù)通過無線或有線的方式自動發(fā)送到網(wǎng)絡 數(shù)據(jù)工作站.醫(yī)護人員通過互聯(lián)網(wǎng)瀏覽這些數(shù)據(jù)。

本文簡單介紹4種AF的遠程監(jiān)測及臨床應用。

遠程監(jiān)測方法

1.1 ?實時監(jiān)測

由前蘇聯(lián)Januskevicius等在1962年首先發(fā)明，患者隨身佩帶心臟遠程監(jiān)護儀,在監(jiān)護中心配備一名心內(nèi)科值班醫(yī)生，當患者有癥狀時馬上電話聯(lián)系值班醫(yī)生，值班醫(yī)生給岀會診建議并指導患者就醫(yī)。缺點是該系統(tǒng)并無存儲回放功能。為了提高AF的檢出率，現(xiàn)在國外常采用24h/7d監(jiān)測法。

1.2 傳統(tǒng)動態(tài)心電圖（Holter）

優(yōu)點是具有存儲 和回放數(shù)據(jù)功能，缺點是無實時和事件觸發(fā)功能。

1.3 實時與Holter一體化監(jiān)測

系統(tǒng)利用移動無線信號把監(jiān)護終端（如國內(nèi)優(yōu)加利公司的遠程監(jiān)護系統(tǒng)一一iHolter）與監(jiān)護中心進行有效連接，以事件觸發(fā)、患者觸發(fā)和醫(yī)生干預等方式實時發(fā)送和接收心電圖，以便對急性或惡性事件作出快速反應；監(jiān)護終端也具備Holter功能，對24 h心電作出完整、準確的記錄和診斷。此類監(jiān)護系統(tǒng)具有 實時監(jiān)測、分析預警、記錄存儲和接收醫(yī)矚信息的功能。

植入心臟電器械的遠程監(jiān)測：近來植入式心臟電器械（CIEDs）具有了遠程監(jiān)測和遙控的功能，這為AF的遠程監(jiān)測提供了更好的手段。各大系統(tǒng)起搏器廠家都有自己的監(jiān)測系統(tǒng)，如德國百多力的Home monitoring系統(tǒng)、美敦力的CareLink系統(tǒng)、圣猶達的Housecall Plus系統(tǒng)及波士頓科技的Latitude系統(tǒng)。與常規(guī)的每季度或半年檢測不同，遠程監(jiān)測可以定時對CIEDs進行無線遠程監(jiān)測和遠程控制，也可以事件觸發(fā)的方式，實時傳輸數(shù)據(jù)，對指導AF的藥物治療和療效評價，對AF 消融術成功與否的評價都提供了極大幫助。

AF遠程監(jiān)測的臨床應用

2.1 AF遠程監(jiān)測的意義

AF是最常見的心律失常之一，其發(fā)病率隨年齡增長明顯上升，在50歲以下人群AF發(fā)病率僅為0.5%；在60-69歲的人群發(fā)病率為1. 2%?2.8% ;而在80歲以上人群，發(fā)病率則上升到7. 3%?13. 7%。中國人群總患病率約為0.77%。卒中和血栓栓塞是AF嚴重且常見的并發(fā)癥,AF人群的心血管病死亡率比正常人群增加1倍,腦卒中發(fā)生率是竇性心律的4~7倍，AF還可以導致腦、肺等其他重要器官栓塞，誘發(fā)和加重心力衰竭。

并非所有AF患者都有癥狀，我國約1/3的無癥狀AF和陣發(fā)性房顫（PAF）難以早期發(fā)現(xiàn)和診斷,心臟遠程監(jiān)測的應用提高了PAF的早期診斷率。在Scalvini等的研究中，通過社區(qū)醫(yī)生和心臟遠程監(jiān)測結合的方法，對7516例患者進行為期9個月的調(diào)查,共發(fā)現(xiàn)271例房顫新患者，使其中121 例得到急診診治，113例更早得到藥物治療。

2.2 心臟遠程監(jiān)測用于指導AF的藥物治療

既往在門診藥物治療PAF時，患者服用抗心律失常藥物后一般需在下次復診時（至少3~7d）才能知道療效，再調(diào)整劑量或方案，而心臟遠程監(jiān)測可以隨時根據(jù)患者的心電圖變化并結合臨床，指導患者調(diào)整劑量和藥物種類。

心臟遠程監(jiān)測可較準確地描述PAF的發(fā)作時間、發(fā)作陣/次、PAF心搏總數(shù)及其占總心搏數(shù)的百分比、PAF持續(xù)時間及其占監(jiān)測時間的百分比等 “AF負荷”指標，對PAF發(fā)作的頻率、強度進行定量檢測評估，并進行療效評價，從而明確華法林等抗凝藥物和抗心律失常藥物的使用。

2.3 遠程監(jiān)測對AF消融術的評價

PAF是經(jīng)導管消融術的適應證之一，遠程監(jiān)測的運用可以明確是否需要AF消融，并評價消融術的成功與否。目前，首次AF消融術成功率約為60%?70%,第二次消融的成功率能提高到90%。遠程監(jiān)測能更早的發(fā)現(xiàn)術后AF或房撲的復發(fā)，使患者更早接受進一步治療，提高生活質(zhì)量。

AF遠程監(jiān)測循證醫(yī)學結果

在CONNECT15個月隨機對照研究中，1997例植入美敦力公司的無線遙測ICD或CRT-D,隨機分為遠程監(jiān)控隨訪(1014例)和常規(guī)來院隨訪(983例)。結果顯示：事件發(fā)生到確定臨床措施的中位時間遠程監(jiān)測組比來院監(jiān)測組明顯縮短(4.6d對22d,P<0.001)。此研究結果證實了ICD和CRT- D遠程監(jiān)控對AF患者能有效減少來院隨訪次數(shù)。

此外，遠程監(jiān)測系統(tǒng)用于社區(qū)醫(yī)療可能效益更顯著，一組655名意大利社區(qū)醫(yī)生使用遠程監(jiān)測工具對7516例患者進行調(diào)查，證實了心臟遠程監(jiān)測能提高AF新患者的診岀率，指導AF患者進行隨訪和藥物治療。

Botto等的研究中，對568例植入AT500雙腔起搏器的患者進行為期1年AF遠程監(jiān)測，證實了利用CHADS2統(tǒng)計和AF的發(fā)生/持續(xù)時間相結合，可完善對發(fā)生血栓事件(包括中風、短暫性腦缺 血發(fā)作、周圍血管栓塞)風險分層，從而更好地預防AF患者發(fā)生中風，改善生活質(zhì)量。CHADS2計數(shù)=0的患者很少發(fā)生血栓事件(0.8%),哪怕其有 大于24h的持續(xù)AF,而計數(shù)03的患者哪怕不發(fā)生AF其發(fā)生血栓事件的風險也很高，為5%。

Lazarus等在AWARE試驗中，證實了 CIEDs的遠程監(jiān)測功能使AF患者得到更為周全的治療方案和更安全的醫(yī)療監(jiān)護。

當前有數(shù)個大型臨床研究(如AWXRE、CONNECT、IMPACT、TRUST等)顯示，遠程監(jiān)測系統(tǒng)可以安全減少CIED患者的術后門診隨訪數(shù)量，尤其適用于AF患者的隨訪和藥物治療，在減輕醫(yī)生及患者隨訪負擔的同時，降低了此項社會醫(yī)療支出。

展望

綜上所述，心臟遠程監(jiān)測技術可用于PAF和無癥狀AF的早期發(fā)現(xiàn)和診斷,還可用于與其他發(fā)作不頻繁的心律失常的鑒別，為AF的藥物治療和導管消融提供療效評價。

為患者的院外隨訪和管理提供了很大便利，變過去的定期門診隨訪為按需隨訪模式，尤其是在提高患者的生存率和生活質(zhì)量及降低醫(yī)療成本方面帶來了極大的效益。

將來，隨著遠程監(jiān)測技術的進步，心房顫動的遠程監(jiān)測必將岀現(xiàn)更大的發(fā)展，給廣大的AF患者帶來福音。